Форум
Консультации

Здесь рассказывается о том, что такое психологическая помощь, какой она бывает и когда следует обращаться к специалистам.

О проекте «ПсиСтатус»

В этом разделе мы говорим о смысле и назначении проекта.

Контактная информация

Подробнее об авторах проекта. Адреса, телефоны, карта проезда.

Детский психоанализ. Движение и речь ребенка в психотерапевтическом процессе

Теоретические представления

Основания нашего подхода могут быть сведены к нескольким положениям.
Церебральные системы, являющиеся субстратом коммуникативной и, шире, интерперсональной функций, закладываются и проходят известный путь развития еще до того, как общение станет фактом и, конечно, еще до того, как ребенок заговорит.
В то же время такие моменты, как овладение символом, перекодирование представлений в вербальную форму обусловлены отношениями в диаде мать—дитя. Имеется корреляция между способностью замечать и отслеживать движение и восприятием речи; прогресс в той и в другой сферах также стоит в связи с характером отношений между ребенком и матерью. Освоение речи влечет за собой преобразование естественных перцептивных категорий.
В психологическом плане "понимать символ" значит распознавать и эмоционально/должным образом — адекватно/ реагировать на него. Еще предстоит выдвинуть объяснительные модели, выявляющие роль "аффективного ядра" в организации сложных двигательных актов и, соответственно, в процессе восприятия на разных этапах развития организма. Заметим, что на более поздних этапах, когда ребенку уже доступно использование символов, наши пациенты обычно продолжают испытывать трудности при вступлении в общение: это, разумеется, препятствует успешной терапии.
Наблюдая за тем, как ребенок овладевает символическими формами коммуникации, и вмешиваясь с терапевтической целью в ситуацию, мы убеждаемся в многосложности процесса. По сути, перед нами несколько взаимосвязанных процессов и ведущая роль может переходить от одного к другому. При этом имеется возможность уточнить: каким образом и на каких уровнях несовершенство перцепции сказывается на эффективности коммуникации.
Мы постараемся подчеркнуть названные моменты, разбирая клинический пример, излагая применяемый нами метод синтонного терапевтического вмешательства.

Клинический пример

В настоящее время Н. шесть лет. Вес при рождении был ниже нормы, а в возрасте четырнадцати месяцев ребенок перенес два приступа тонических судорог, сопровождавщихся незначительным повышением температуры (проведенные тогда же инструментальные исследования не выявили патологии; пробы, касавшиеся метаболизма аминокислот и мукополисахаридов также не дали указаний на уклонение от нормы).
Отмечалась задержка психомоторного развития (неустойчивость, неуверенность движений, гиперкинезы).
В два года выявлена астма (по мнению специалиста — неаллергического характера). В младенчестве репертуар "вокальных проявлений" бедноват; до сих пор имеются трудности при жевании. Слух — прежде и теперь — в норме; ребенок, по-видимому, в срок приобрел способность распознавать звуки речи, однако
Специалист в области психомоторики Marta Ponteggia оказала нам значительную помощь в ведении данного случая.
 Еще и в три с половиной года умел произносить всего четыре коротких слова (из двух—трех фонем каждое) которыми пользовался — изредка, но осмысленно.
У Н. есть брат, страдающий врожденной кардиопатией. Он старше Н. на три года и часто стационируется для обследований и хирургических вмешательств.
Н. наблюдается нами с трехлетнего возраста. По первому впечатлению, ребенок держится свободно до развязности, вертляв, проворен, при этом не слишком ловок. Не говорит, иногда объясняется жестами (жестикуляция незамысловата, носит имитационный характер); предпочитает уединение.
Ребенок узнает людей, предметы; функционирование органов чувств можно считать удовлетворительным, однако он слишком непоседлив, "моторен", чтобы сколько-нибудь продолжительное время всматриваться и вслушиваться. Ему не дается сосредоточение внимания. Происходящее с ним и в его присутствии, вероятно, не оставляет прочных следов в его памяти. Игры с правилами для него слишком трудны. То же можно сказать о заданиях "на упорядочение" (Н. не в состоянии расположить картинки в правильной последовательности — соответственно смыслу изображенного на них).
То, что ребенок предпочитает двигательную активность — довольно-таки сумбурную — общению, познавательной деятельности, размышлению свидетельствует, можно думать, об "ищущей выхода" тревоге; двигательная разрядка не является эффективной и чувство тревоги ("блуждающая тоска") не оставляет ребенка.
Поведение ребенка в общем состоит из повторяющихся действий: импульсивность лишь маскирует известную монотонность; ребенок малоэкспрессивен и как будто не умеет выражать эмоции. Впрочем, заметны колебания настроения; в эмоциональном статусе преобладает депрессивная окраска. Случаются и приступы возбуждения — противоположного депрессивному характера.
Объективно не наблюдается ни вычурных поз, ни отмеченных ранее гипер-кинезов. Неврологические пробы указывают на плохую координацию, неточность движений. Если пробы выполняются с закрытыми глазами, то, как и можно было ожидать, результаты оказываются еще хуже; таким образом, следует заподозрить недостаточность обратных связей и тупость мышечного чувства.
Освоенные ребенком слова выговариваются неотчетливо; он неважно владеет мышцами языка, как и прочей мускулатурой рта и гортани.
Н. способен понимать известные ему слова (хотя без побуждения извне редко вслушивается в речь другого — даже обращенную к нему). Что касается мышечных актов, связанных с артикуляцией, то многие из них, возможно, слишком сложны для него.
Н. затрудняется показать язык. Врач демонстрирует ему, как это делается. Но и попытка воспроизвести движение за врачом безуспешна.
Н. облизывает губы, отводит язык в сторону медленно. Ему предложено задуть пламя зажигалки — он дует, но при этом его рот закрыт; сморкаясь же — открывает рот. Ему удается повторить за врачом кое-какие "упражнения" для языка и губ, однако повторение последовательности подобных движений и тем более в сколько-нибудь быстром темпе ему недоступно.
Повторяя за врачом короткие слова (из числа известных), Н. опускает многие согласные (трудные для него в артикуляционном отношении). Пользуется словами — в тех случаях, когда он прибегает к словам (его "активный словарь" составляют четыре двусложных слова).
Ведущая рука — правая, нога — левая, ведущий глаз — левый. В психомоторном профиле по Vayer обращают на себя внимание низкие показатели, характеризующие речь; более или менее удовлетворительны показатели, относящиеся к перцептивной сфере и оценка способности принимать ту или иную позу.
Депрессивно окрашенными являются и фантазии Н. Защитные реакции (защитные образования), провоцируемые этими фантазиями, также имеют депрессивную тональность.
Быстрая смена депрессивного аффекта маниакальным возбуждением проявляется и в том, что деятельность ребенка становится нецеленаправленной.
На взгляд аналитика, комплексы ребенка, находящие выражение в игре и в иных действиях, восходят к основополагающему моменту: Н. уязвлен тем, что он — младше брата, тем, что не в состоянии делать то же, что брат, что во взаимоотношениях матери и брата, как ему представляется, для него нет места. Он отстраняет душевную боль, стремясь поступать забавным образом, стремясь убедить мать в том, что ей не нужен никакой другой ребенок, раз у нее есть он. В тех же видах Н. иногда напускает на себя важность.
Мать Н. пребывает в депрессивном состоянии. Скрытые мотивы, направляющие поведение Н., пожалуй, ей не понятны. От его притязаний она обороняется тем, что — быть может, не осознавая этого — интерпретирует их как беспочвенные. Н. не может завидовать брату уже потому, что ни в чем не уступает брату. Слабость интеллектуальных способностей Н. не принимается в расчет. Игнорировать это обстоятельство предлагается и самому Н. — в достаточно категоричной форме. Вообще же признается, что и Н. и его брату следует принимать на веру сообщаемое взрослыми. Быть может, боясь усугубить депрессию, мать Н. избегает эмоций, ее сотрудничество с аналитиком выглядит формальным.
Дома ребенка принуждают заниматься тем, что ему не по силам (ставят на лыжи). Цель: доказать ему, себе, всем, что он не отличается от других детей. Н., со своей стороны, кажется, и в самом деле начинает считать незначащим тот факт, что ему не удалось научиться стоять на лыжах, и заявляет, что это ему удалось. Мать Н. в общении с ним категорична, обстоятельна. Ей представляется, что подробные инструкции, преподанные строгим тоном, ссылки на очевидные факты, на правила сделают ребенка, наконец, взрослым — уравновешенным, собранным, знающим, чего он хочет.

Диагноз

 На основании анамнеза, обследования и наблюдения за ребенком мы остановились на следующих формулировках.
Из диагностических категорий, составляющих первую ось (третья редакция Руководства по диагностике и статистике — DSM IHR — как известно, предлагает врачу пять осей) — "Нарушение и недостаточность внимания в сочетании с гиперактивностью". Из двух "обойм" симптомов, относящихся ко второй оси — "Расстройство развития экспрессивного языка" (315.3) и "Расстройство развития координации" (315.4). Проявления тревоги и депрессии можно понимать как стоящие в связи с названными (как реакцию на первичные расстройства). Из симптомов, включенных в третью ось, мы отметили кое-какие более или менее локальные нарушения неврологического характера. Отнесенные к четвертой оси патогенные моменты (стрессы, длительное напряжение ввиду трудных психосоциальных условий и проч.) в данном случае отсутствуют. Констатируется некоторое улучшение показателей, характеризующих симптомы пятой оси.
Если воспользоваться другой нозографической схемой (Mises и др., 1988), то диагноз будет выглядеть так: "Гиперкинезы, ненормальная психомоторная возбудимость" (6.08). Чтобы указать на затруднения в сфере вербальной и невербальной коммуникации, можно обратиться к не слишком определенной категории (из той же схемы): "Языковая отсталость " (6.00). Это представляется уместным, учитывая возраст Н. — ведь данная формулировка опускает прогностический аспект. Что касается второй оси, то в диагноз придется ввести указание на "конвульсивные изолированные идиопатические эпизоды", а в качестве уточняющих картину симптомов упомянем присутствие тревоги и "психопатологические расстройства с соматическими проявлениями" (8.00). Может показаться, что симптомы тревоги
 и депрессии отодвигаются при этом на второй план, да так оно, пожалуй, и есть, однако в рамках данной классификации (нозографической схемы) "выпячивание названных симптомов повлекло бы затушевывание многозначительной гиперкинетической симптоматики".

Варианты вмешательства и их теоретическое обоснование

В случае Н. патология обнаруживается преимущественно в моторной сфере. Соответственно фокусом терапевтического вмешательства избрана моторика. В пользу такого решения говорит и возраст ребенка (решение принималось, когда Н. было три с половиной года).
Ключ к изменению и усовершенствованию моторики мы видели в уточнении представлений ребенка. Он должен был осознать собственные возможности и научиться ясно воспринимать людей и вещи, среди которых протекала его жизнь.
Уточнение представлений предполагает расширение лингвистических возможностей, в частности, следовало освоить имеющуюся в языке систему оппозиций. Речь, таким образом, шла о развитии репрезентативных способностей и способности к концептуализации. Научившись составлять ясное представление, называть предмет, явление "точным словом", Н. должен был обрести и большую уверенность в себе (что, в свою очередь, избавило бы его от тревоги). С развитием функции целеполагания должны были, на наш взгляд, произойти изменения к лучшему и в поведении Н.
Н., по нашему мнению, не узнал на опыте чего-то такого, что позволило бы ему войти в мир эмоционально значимого и обогащающего человеческого общения. "Расковывание" его эмоций при одновременном "наложении" уз на беспорядочную сверхактивность — вот путь, который казался нам перспективным.
Намечая этот план, мы поневоле покидали иногда сферу опытной психологии и клинических данных, держа при этом в уме тесную связь ментальных процессов с эмоциональным ядром личности.
По мнению нейропсихологов, увязывание представлений друг с другом, их организация в единую картину мира осуществляется анализирующими и синтезирующими — интерпретирующими — центрами доминирующего полушария. Bion определил подобную деятельность как "осмысление мыслей". Допустимо думать, что процесс "осмысления" не является сугубо вербальным (Gazzaniga, 1989). Применительно к маленькому ребенку названную функцию "интерпретатора и организатора опыта" выполняет заботливая мать, а в нашем случае, по крайней мере отчасти, терапевт.
Заботливая мать понимает ребенка ("без слов" и "с полуслова"), угадывает, что "хочет сказать" ребенок (ей может быть ясен смысл символа и тогда, когда ребенок прибегает к символу инстинктивно или в силу случайности). Употребленный "со значением" жест ребенка, "слово", в которое он вкладывает известный смысл, подхватываются близкими и в общении с ними приобретают функцию символа.
Никто иной как мать — или терапевт — избавляют ребенка от растерянности перед новым: неинтегрированным, несвязным, непонятным, знакомят его с приемами анализа и синтеза. Определяя превращения, претерпеваемые новым материалом в процессе усвоения, Bion воспользовался словом "эволюция" (1965). Подобные преобразования, с нейропсихологической точки зрения, не могут быть отнесены к собственно перцептивной деятельности и локализуются на более высоких уровнях мозговой организации.

Терапевтический процесс

Установление контакта.
Н., как уже отмечалось, при поступлении к нам почти не умел говорить и не отличался внимательностью. В первые десять месяцев общение с ним носило по преимуществу невербальный характер. Это общение направлялось консультантом терапевтического отдела — специалистом в области психомоторики J. De Ajurjaguerra (разделяющей взгляды женевской школы).
На сеансах инициатива предоставлялась Н. — врач подхватывал его действия (основываясь на интуиции — как если бы имел дело с младенцем). Ребенку предлагалась помощь, показывались приемы обращения с предметами — в том случае, если Н. обнаруживал к этим предметам интерес, по большей части врач ассистировал Н., и Н. должен был ощущать это как известное удобство.
И в самом деле со временем, предпринимая какое-либо действие Н., похоже, имеет в виду участие врача. В течение сеанса Н. так или иначе, но дает понять, что помнит о присутствии врача. Поведение Н. становится менее импульсивным и переход от занятия к занятию во время сеансов теперь следует известной модели (так, например, на каждом сеансе Н. забавляется с отставшей от стены полисти-рольной плиткой, которую затем приставляет к стене, требуя, чтобы врач устранил непорядок и установил ее на место, укрепив — обычно Н. обращается к этой теме не раньше конца сеанса; похоже, что Н. вспоминает о плитке, когда находит, что сеанс подошел к концу. Несколько иное — но так же определенное — значение придается им складыванию фигуры из фрагментов (тест Lego)).
Здесь надо заметить, что справиться с последним тестом Н. не в состоянии — разве что врач придет ему на помощь. Поняв это, ребенок приходит в возбуждение. Он как будто ищет, на чем бы или на ком бы сорвать зло и, по-видимому, охотно оставил бы начатое, но продолжает вести так, словно складывание фигуры не слишком трудное для него дело. Сознание несостоятельности, должно быть, мучительно, Н. раздражен не только во время сеанса, но уже входя в комнату и затем, покидая комнату после сеанса.
Врачу не удается "придать" полистирольной плитке символического значения — вероятно, потому, что известная настойчивость врача (еще прежде попытавшегося усложнить игру с плиткой) напоминает ребенку о настойчивости матери и ее обыкновении представлять простым и легким то, что на самом деле совсем не легко и не просто.
В тех случаях, когда врач (переоценивая возможности Н.) вовлекает его в занятия, обнаруживающие слабость и неумелость ребенка, реакция не заставляет себя ждать: Н. впадает в "сон наяву", таким образом отстраняя действительность.
Уже спустя четыре месяца словарь Н. пополняется словами, обозначающими утверждение и отрицание ("так", "правильно", "цело — сломано"), перенятыми у врача и употребляемыми осмысленно.

Обретение языка

На втором этапе терапии (занявшем примерно восемнадцать месяцев) Н. пользуется как "собственным" ("детским") языком, так и — более или менее правильно — "языком взрослых" (для него — "языком врача"). К этому времени между Н. и женщиной — терапевтом устанавливаются отношения, которые можно считать "нормальными". Еще очевидней выступает интеллектуальная слабость Н.: понятное в продолжение сеанса ко времени следующего сеанса забывается, усвоенный было навык часто оказывается утраченным.
Заметно, что конвенциональный — "взрослый" — язык ("язык врача") все еще не привлекателен для Н., однако он пользуется им достаточно часто, убеждаясь, что, не прибегая к нему, нельзя, положим, пересказать сказку или "объяснить" другим собственный рисунок. Быть может, он начинает пользоваться "языком врача", планируя свои действия, а также с "мнемотехнической" целью.
Заподозрив, что врач не в восторге от его взвинченных манер и подвижности, Н. обрывает общение. Он также не переносит наставительного и строгого тона. Неудачи, связанные с неловкостью, сказываются неуверенностью в себе — и, пожалуй, даже в большей степени, чем раньше.
Теперь Н. рассказывает сказки — требуя внимания, но и пользуясь понятными врачу выражениями. Сказки похожи одна на другую.
Излюбленный сюжет: ссора и вражда двух братьев (с одним из них Н. явно себя отождествляет). Братья — короли, у того и другого — по королевству. После того, как один из них не приглашает другого на празднество, обойденный приглашением вымещает обиду на дочери брата (укалывая ее веретеном) и жестоко наказывает брата—невежу.
Повторяясь, сбиваясь, Н. рассказывает сказки на протяжении всего сеанса.
На вопрос как выглядит король, Н. отвечает: "Длинная борода, одежды до пят". На предложение нарисовать короля отвечает отказом и требует, чтобы врач сам нарисовал — нет, не короля, а ребенка. Врач рисует. Н. приходит в возбуждение и просит уничтожить рисунок, хотя перед тем намеревался забрать рисунок с собой. "Король красивый", — сообщает он невпопад.
Может показаться, что терапевтический процесс не подвигается вперед. Нечто новое представляют собой лишь вопросы, которые Н. задает теперь все чаще. Летают ли взрослые? Могут ли научиться летать? Тут же Н. сообщает, что он волшебник (быть может, в надежде заинтриговать врача и вырасти в его глазах). В персонажах сказок, рассказываемых Н., все легче угадывается он сам, но в приукрашенном виде (таким он представляется себе в фантазиях и во сне). В целом, однако, ни в сказках, ни в рисунках ребенку не удается "выразить себя" сколько-нибудь удовлетворительно. По-прежнему он скорее "называет" и "перечисляет", не умея передать своего впечатления (рисунки Н. свидетельствуют о гораздо лучшей, чем раньше, перцепции пространственных отношений). Что касается рефлексии, то о ней пока говорить не приходится.
"Совершенствование в итальянском" — родном языке ребенка — вот, очевидно, ближайшая из насущных задач терапии.

Слово как символ

Третий этап терапии потребовал около восьми месяцев. На этом этапе можно констатировать "качественный скачок" в овладении языком.
Вставляя замечания, комментируя рассказываемые Н. сказки, врач пользуется теперь сложными конструкциями и обращается к понятиям, относящимся, в частности, к сфере дешевной жизни ребенка. Это, однако, еще не интерпретация (в аналитическом смысле). Врач вынужден проявлять сдержанность, поскольку Н. явно становится более стеничным, требует похвалы, ревнует врача к "другим детям", вступает в спор и ведет себя задорно.
На сеансах Н. по-прежнему рассказывает сказки и по-прежнему сбивчиво. Некий король бьется со злобной ведьмой и, нанеся ей рану, побеждает. Ведьма расстается с жизнью — но не от раны, а потому что укололась (разумеется, о веретено). "Как выглядит ведьма, на кого похожа?" — задает вопрос врач. — "Нарисуй". Н. соглашается. "Хорошо. Ты нарисовал солнце. Это трава? А где же метла? Обо что укололась ведьма? О шипы?". Н. изображает шипы и, кроме того, рисует медвежат (медвежата должны уколоться о шины в наказание, потому что они приходятся ведьме детьми — таково объяснение). "Так это медвежата? А у них есть уши? И ведь они мохнатые? По-моему, они похожи на тигров, которых ты рисовал вчера". Н. помедлив, рисует еще одного медвежонка и объявляет его имя: Тигро-медведь (это потому, что у него туловище медвежье, а морда тигриная). Затем ему приходит в голову, что и врач должен изобразить выдуманного им зверя.

Осознание познавательных и выразительных возможностей языка.

Обращаясь к Н., врач старается изъясняться как можно определеннее. Не прибегая к метафорам, врач не отказывается от наглядности, ориентируясь на свойственное детям (Выготский, 1962) "мышление в комплексах". По сути, это язык с превалированием грамматики над лексикой, по преимуществу образный; его особенность еще и в том, что "смысл для себя" того или иного слова в том или ином контексте нередко оказывается важнее конвенционального значения.
Мало-помалу Н. перенимает культивируемый врачом стиль речи; сказки рассказываемые Н. становятся последовательнее, а выражения, которыми он пользуется, точнее. Он больше не идентифицирует себя то с одним, то с другим персонажем, меняя роли поминутно, но "держится одного". Он начинает замечать параллели, существующие между событиями в сказке и его собственной жизнью. Он не отрицает, что в сочиненной им сказке, пожалуй, действует он сам — конечно, повзрослевший, поумневший. Н. готов признать, что "проблемы" сказочных персонажей несколько знакомы ему самому.
Н. забавляется теперь тем, что надевает обувь женщины — врача и просит ее воспользоваться принадлежащей ему обувью. Вещь переходит от одного лица к другому, карандаш, которым рисовал врач, теперь служит Н. — ребенок находит это занятным.
Не трудно заметить, что здесь наш подход (в основе психоаналитический) близок когнитивному подходу.
Впрочем, отказываясь на первых этапах от интерпретации (не сообщая наши выводы ребенку), мы не изменяем психоаналитическому методу: информация, которую получает от нас ребенок, имеет целью расширение его рефлексивных возможностей.
Другого пути, как нам представляется, нет. Не забудем, что при начале терапии наши пациенты не слишком уверенно отделяют бывшее наяву от виденного во сне и почти не умеют "перерабатывать" сенсорный материал в представления.
Bion говорит об эмоциональном аспекте значения ("смысла для нас"). "Безэмоциональное" научение невозможно, "бывшее с нами" становится "опытом в меру участия в процессе "центров эмоций". Фантазирует ли ребенок, рисует или видит сон (электроэнцефалографическим выражением такого рода активности мозга является альфа—ритм) несомненна заинтересованность названных центров.
Мышление оперирует с перцептивным материалом, сводя слово и образ в представление. Конструирование представлений — как ни специфичен этот процесс — направляется актуальными перипетиями "эмоциональной жизни". Причастность "эмоционального ядра" личности выявляется в значении ("смысле для нас") того или иного представления. Мышление, по сути, продолжается и во сне (обслуживая, между прочем, и те потребности, которые не имели доступа к "мыслительному аппарату" в состоянии бодрствования; оттого-то анализ сновидений и дает возможность судить об этих потребностях (Meltzer, 1984)).
На первой стадии терапии мы работали над тем, чтобы восприятие ребенка стало отчетливее. На второй стадии мы стремились к преодолению известной отчужденности — отстраненности — ребенка от собственных мыслей и представлений — для этого "искали подходы" к "эмоциональному ядру"; ребенок должен был "придать значение" собственным представлениям; от "грез наяву" к более или менее целенаправленному мышлению — таково было направление усилий.

Результатом второй стадии, свидетельствующем об успешности лечения, стала возросшая экспрессивность (и прежде всего — экспрессивность речи при некотором обогащении словаря).
Язык Н. и на второй стадии лечения оставался не слишком подходящим средством для выражения (и осознания) "проблем" и переживаний ребенка. "Происходящее в душе" по-прежнему преимущественно находило выражение в фантазиях, в грезах, душевная жизнь ребенка во многом характеризовалась "снопо-добием" (Werner, Kaplan, 1984; Hautmann, 1982).

Еще и на третьем этапе терапии Н. явно отсает от сверстников в части развития таких функций, как произвольное внимание, умение пользоваться символами, рефлексия ("несклонность" к самоанализу, "неразличение" внешнего принуждения и собственных побуждений, быть может, стоят в связи с продолжающим давать себя знать "дефектом экспрессивности" и восходящими к этому дефекту депрессивными проявлениями).
Три года терапии, несомненно, принесли пользу. Заметны улучшения в психомоторном профиле по Vayer (показатели возросли примерно вдвое). Речь Н. все еще несколько шепелява, однако достаточно правильна. Ребенок стал спокойнее, а его движения увереннее, точнее. В отношениях со сверстниками Н. по-прежнему неровен, но взрослые в большинстве находят его живым и, скорее, располагающим к себе.
Имея дело с Н. теперь, мы задаемся вопросом: каковы были бы результаты, придерживайся мы с возможной строгостью "канонической" схемы психоаналитической терапии?
Терапия в соотнесении с эмоциональной сферой, восприятием, мышлением, речью.
Наблюдения над новорожденными доказывают, что научение (не сводимое к простейшим ассоциативным связям) возможно сразу после рождения, а, быть может, и раньше. Из тех же наблюдений явствует "стержневая" роль эмоций относительно поведения и мыслительной деятельности.
Это не могло не оживить интереса к теоретическим возрениям психоанализа, именно к тем гипотезам, согласно которым "первые опыты" мышления состоят в оперировании с "сенсорными данными", "сенсорным материалом" (в случаях аутизма ситуация остается неизменной и в дальнейшем) — с одной стороны, и к представлениям о ранней способности ребенка строить символы, обращаясь к эмоциональной памяти (Emde, 1988; Ogden, 1989) — с другой.
Отсутствие воспоминаний, приписывание объекту тех или иных свойственных нам — ценимых нами — качеств с потерей в последующем представления о существующих между объектом и нами различиях — роль эмоциональной памяти в этих феноменах более или менее очевидна, как очевидно и то, что "задействованная" в этих феноменах эмоциональная память интегрирует и плоды достаточно сложной познавательной деятельности.
Kohut (1971) систематизировал соображения такого рода в рамках психоаналитического направления, придающего важное значение представлению индивидуума о самом себе; важнейшим патогенетическим моментом признается неудача попыток установления эмпатической связи с близкими; другой причиной патологических состояний и уклонений развития выступает неспособность (неумение) ребенка сообщить о своем эмоциональном состоянии окружающим: за этим, быть может, скрывается дефектность рефлексивной функции.
Отрицательные эмоции, по-видимому, не лучший фон для рефлексии; преобладание этих эмоций, скорее всего, исключает возможность обучения (Stern и др., 1985).
По Klein, мыслит и новорожденный. Деятельность мышления протекает у новорожденного в форме фантазий (сознание еще очень неясно). Развитие таким образом оказывается на первых порах вербализацией грез. Закономерности, присущие фантазированию, распространяются и на первоначальный — бессознательный — язык. Психологи же, придающие первостепенное значение эволюции представления ребенка о самом себе, склонны понимать под мышлением процессы структурирования, связывая "внесение определенности" с освоением языка.
М. Klein была достаточно прозорлива в своем понимании депрессивных и шизопараноидных проявлений у детей. Глубоким и плодотворным выглядит также сближение эмоций и представлений, констатирование их связи. Сегодня врач лучше, чем раньше, понимает "смысл чувств", увереннее дифференцирует эмоции маленького ребенка. На первом этапе терапии Н. если и мыслит, то, конечно, не мыслями, а своего рода комплексами, в которых не слишком отчетливые представления слиты с эмоциями, "эмоциональными состояниями", это мышление снопо-добно; Н. не столько мыслит, сколько грезит, не столько перерабатывает — обобщает — сенсорный материал, сколько воспроизводит — быть может, раз за разом — испытанные ощущения. Попытка интерпретации, предполагающая владение языком, выглядела бы преждевременной. Ребенок нуждается в эмпатиче-ском понимании. Форма его переживаний по сути архаична и, пожалуй, невыразима словом: преждевременная попытка определить эти переживания вербально может спровоцировать отчуждение между ребенком и взрослым.

Наш метод — до известной степени, разумеется, — имеет прообразом общение ребенка с матерью, при котором важны не только повод, предмет, нет, не только то, чему взрослый учит ребенка, но и самая тренировка необходимых для плодотворного общения способностей, не только "тема", но и поддерживающие, оттеняющие тему звучания (Stern и др., 1985).
В общении с врачом ребенок учится ощущать и чувствовать "как взрослый", то есть устанавливает параллели между ощущениями разных модальностей, между собственным восприятием и тем, как воспринимают реальность другие.
Наш метод уместен, когда дело касается самых маленьких детей, а также в тех случаях, когда в основе патологии лежат как собственно психологические, так и функциональные неврологические расстройства (дифференциальный диагноз обычно затруднителен). Иными словами, рассматриваемый метод показан при нарушениях когнитивной функции, обусловленных расстройствами в эмоциональной сфере.
Мы думаем, что наш метод пригоден как в случаях "вербальной отсталости", так и в тех, когда ребенок в состоянии сопрягать представление и слово. Если допустить, что развитие депрессии нередко имеет причиной "столкновение с действительностью", вынуждающее ребенка признать независимость объектов, прежде вмещавшихся в неясные пределы его "Я", то ознакомление с этими объектами, уточнение представлений о них, нам кажется, должно устранять тревогу и отчасти примирять с потерей (Modell, 1969; Cicchetti, Schneider Rossen, 1984).
Что касается связи между сенсориумом (восприятием) и аффективной сферой, то самую возможность такой связи нельзя поставить под сомнение (разве нормальный ребенок не сравнивает, по-видимому, бессознательно-результаты тактильного исследования с данными зрительного опыта), в сущности, речь идет о когнитивном процессе; некоторые исследователи говорят в этой связи об "амодальной перцепции" (Stern — Spelke, Spelke, 1985). На той стадии, когда внешний мир еще не понят ребенком как внешний — первоначальное единство еще не нарушено — ребенок "познает, переживая": познание неотделимо от "аффективной жизни".
Соответственно, весьма вероятен регресс к этой стадии в том случае, когда ребенок "отталкивает от себя" ввергающий его в депрессию опыт.
Биологическое значение эмоций более или менее понятно: настроение, аффект сигнализируют о правильности или неправильности действий индивидуума, их соответствии "заложенной в него" стратегии выживания. В раннем возрасте "динамика чувств" в каком-то смысле служит заменой мышлению; в когнитивном аспекте именно в чувствах интегрируется доступный ребенку опыт (в частности, опыт общения; обычно это опыт общения с матерью).
Еще Freud отмечал, что язык, его грамматические формы не всегда пригодны для фиксации некоторых чувств; существуют чувства, которые не удается облечь в слово (Freud, 1891).
С другой стороны и восприятие, спаянное с эмоцией, не может сколько-нибудь удовлетворительно служить задачам адаптации; ребенок постигает мир, научается видеть его в реальной сложности, лишь глядя на мир глазами врача, отождествляя себя с врачом, пользуясь поддержкой врача для преодоления тоски отторжения.
В случае нашего пациента Н. аффективная связь с матерью, безусловно, необходимая, не являлась "глубоко пережитой" и тем более не могла найти выражения в словах. Неспособность "глубоко осознать" и "глубоко прочувствовать" обнаруживаются здесь одновременно с депрессивным расстройством и стоят в связи с последним. Точно так же не случайной кажется связь между "неясностью осознания" и "недостаточными языковыми возможностями".
Нарушения в аффективной сфере, можно думать, влекут за собой нарушение самоидентификации. Грезы наяву, фантазирование, рассказываемые ребенком сказки свидетельствуют о стремлении дистанцироваться от самого себя или, точнее, от тех чувств и представлений, от того в себе, что ближе связано с депрессией (первопричина депрессии, напомним, кроется во взаимоотношениях с матерью). Ребенок, так сказать, согласен признать своим то, что имеет отношение к двигательной активности, он признает своим собственное тело — тут его не подстерегают воспоминания, причиняющие боль, этой области бессвязных, отрывочных представлений ему нечего опасаться (Musetti и др., 1988).
История Н. — это история раннего схизиса аффективной и познавательной сфер. Н. имеет представление о себе, но это представление "не согрето чувством", зыбко.

Еще раз о представлениях, на которых зиждится наш подход.

Наша задача, как мы ее понимаем, состоит в том, чтобы снабдить имеющиеся у ребенка образы "эмоциональной окраской", восстановить синергизм аффективной и когнитивной сфер. О том, что это возможно, свидетельствует очевидная связь некоторых из этих образов (так же представлений и слов) с депрессивной симптоматикой.
Помогая ребенку "облечь в слово" фантасмагорические перипетии его внутренней жизни — поток впечатлений — перцептивный материал, мы стараемся держаться "природных", свойственных ребенку путей такой трансформации и обращаемся по преимуществу к эмоциональной памяти. Этот процесс не может быть быстрым. Эмоциональная память ребенка заключает в себе по большей части образы, родственные образам сна, а также прямо сновидческий опыт. Метафорический язык снов в течение довольно долгого времени остается и единственно возможным языком терапии. Переход к вербальному и тем более синтаксически — правильному языку совершается лишь мало-помалу.
Мы помогаем ребенку составить представления, достаточно яркие ("эмоционально окрашенные") — именно те, которые будут способствовать его развитию. Уточнение этих представлений до известной степени устранит растерянность и страх и, прививая вкус к определенности, направит ребенка к овладению символом-словом, языком. Если первоначально перцептивный материал компоновался под влиянием эмоций, то теперь функция "организатора опыта" переходит к языку. Если прежде ребенку "приходило в голову", то теперь он уже, пожалуй, думает и припоминает. Расширение сферы произвольного применительно к душевной жизни обусловлено, между прочим, и вербализацией представлений. Ранние когнитивные достижения ребенка много выигрывают в своем значении после того, как выражены словом (Bion, 1965).
То, какие представления (понятия) мы попытаемся сформировать у ребенка в первую очередь, зависит, конечно, от того, как мы трактуем случай, какой из версий психоаналитической теории придерживаемся.
В заключение остановимся на диагнозе Н. Значительные успехи в овладении языком подтверждают предположение, что речь идет скорее о диспраксии, чем о дисфазии. Подчеркивающий это обстоятельство диагноз (не исключавший благоприятного прогноза) представляется правильным.
Нельзя не отметить, что депрессивный статус Н. не поддался в полной мере терапии. Таким образом, диагноз должен содержать указание на имеющуюся депрессию.
Депрессии, манифестирующие в первые годы жизни, выражаются, между прочим, устойчивыми представлениями с характером навязчивости; мыслительная деятельность при этом выглядит скорее искаженной, чем заторможенной или обедненной. Отсутствует дереализация, являющаяся следствием выхолощенности представлений у аутичных пациентов (Meltzer, 1984).
Синдром, наблюдаемый у Н., может быть помещен (пользуясь классификацией Д8М — III) на границе между частными и общими нарушениями развития.
Новейшие исследования, касающиеся принципов организации мозга, позволяют предположить, что едва ли не всякое относящееся к деятельности мозга событие связано с активацией модулей эмоций и памяти и может (по крайней мере в известном смысле) пониматься как когнитивное (Gibson, 1969; Mountcastle, 1978; Edelman, Finkel, 1984; Gazzaniga, 1989; Rosenfield, 1989; Guareschi, Cazzullo, Musetti, 1990; Musetti и др., печатается).
В настоящее время пропасть, разделяющая нейробиологию и психоанализ, не кажется уже столь непреодолимой. Преобразуются психоаналитические теории, под влиянием новейших достижений точного знания возникают отличающиеся от прежних методы лечения. Общепризнанным становится известное положение психоанализа, согласно которому новорожденный является в мир с некоторым опытом и навыками познания.
Характер этого раннего опыта — наряду со сбоями в регистре эффективности — определил, по-видимому, патогенез рассмотренного нами случая.

Хотите разместить эту статью на своем сайте?

Подписка на рассылку

Статьи по психологии

Пациентам:

О нас

Особенностью нашего подхода и нашей идеологией является ориентация на реальную помощь человеку. Мы хотим помогать клиенту (пациенту) а не просто "консультировать", "проводить психоанализ" или "заниматься психотерапией".

Как известно, каждый специалист имеет за плечами потенциал профессиональных знаний, навыков и умений, в которые он верит сам и предлагает поверить своему клиенту. Иногда, к сожалению, этот потенциал становится для клиента "прокрустовым ложем" в котором он чувствует себя, со всеми своими особенностями и симптомами, не уместным, не понятым, не нужным. Клиент,  даже, может почувствовать себя лишним на приеме у специалиста, который слишком увлечен собой и своими представлениями. Оказывать психологическую помощь или предлагать "психологические услуги" - это совсем разные вещи >>>

психологический форум

Карта форума

Страницы: 1 2 3

Москва, Неглинная ул., 29/14 стр. 3

Тел.: +7 (495) 517-96-97

Написать письмо

2006—2015 © PsyStatus.ru

Использование материалов сайта | Сотрудничество и реклама на сайте | Библиотека | Форум

Rambler's Top100