Психотические нарушения. Психодинамика психозов
Здесь мы рассматриваем психодинамику т. н. психических заболеваний в рамках психоаналитической концепции, распознающей в непонятном на первый взгляд поведении больного психозом проявление и результат нарушения развития Я в раннем детском возрасте. При этом мы понимаем развитие Я как межличностный процесс, в ходе которого ребенок постепенно развивает и дифференцирует функции своего Я во взаимодействии с матерью и окружающей группой, воспринимая и отграничивая себя, наконец, как полноправную личность. Т. н. психические заболевания мы понимаем как нарушения этого развития. С этой точки зрения они являются результатом специфически нарушенного взаимодействия между развивающимся ребенком и матерью или дальнейшей первичной группой, которые неспособны адекватно поддерживать ребенка в развитии функций его Я и отграничением его собственной идентичности.
В качестве патогенного силового поля мы понимаем при этом, прежде всего, нарушенные отношения матери и ребенка в первые три года жизни, что ведет к возникновению нерешенного конфликта в форме симбиотического комплекса. Последний обладает специфической динамикой и является столь же основополагающим в отношении психотической реакции, как и эдипов конфликт для невроза. Наряду с психотическими реакциями шизофренного и маниакально-депрессивного круга мы причисляем также т. н. пограничную симптоматику, т. е. промежуточные формы между неврозом и психозом, сексуальные перверсии и психосоматические нарушения к архаическим заболеваниям Я, являющиеся следствием специфических нарушений Я и развития идентичности в первичной группе, неспособной стимулировать и поддерживать ребенка в его развитии. В дальнейшем мы хотели бы обратиться главным образом к двум комплексам вопросов:
1. Как объяснить генез архаических заболеваний Я?
2. Как можем мы понимать динамику поведения, связанного с отдельными болезненными состояниями?
Сначала к вопросу о генезе. Мы хотели бы предпослать этому то, что значение психогенеза т. н. психических заболеваний здесь понимается не в смысле догматического отвержения возможных соматических факторов в этиологии тяжелых психических заболеваний. Когда в центр анализа ставится процесс развития Я и его нарушения, это делается потому, что, с нашей точки зрения, на этом уровне болезненного процесса они на уровне Я как воспринимаются, так и превращаются в поведение.
Фрейд подчеркивал в своих трудах о психодинамике психозов прежде всего отличие психозов от неврозов. Он понимал неврозы в основном как интрапсихический конфликт между отдельными психическими инстанциями, связанный с постоянным поддержанием контакта с окружающим миром. В качестве же характерной для психотической реакции черты он обозначал нарушение отношений с окружающим миром, потерю контакта с реальностью. Он давал этому сначала инстинктивно-психологическое объяснение в форме своей теории нарцисцизма, предполагая, что в психозе все либидо отнимается от внешних объектов и направляется на собственное Я. Оно создает себе собственный бредовый мир. Позже он подчеркивал в большей степени Я-психологический аспект психотической реакции. Он понимал психоз как результат “отрицания” Я окружающего мира в противоположность невротическому вытеснению, направленному против инстинктивных желаний Оно. При этом он все же подчеркивал, что отрицание, чаще всего, не является полным и потеря реальности поэтому остается частичной. Он констатировал: “...проблема психоза была бы простой и прозрачной, если бы уход Я от реальности был проведен до конца. Но это происходит очень редко, почти никогда”. И в глубочайшем психозе могут наблюдаться две установки: “...одна, соотносящаяся с реальностью, нормальная, и другая, которая под действием инстинкта уводит Я от реальности”. Ригидное сосуществование обеих установок в Я, признание и отрицание реальности и ее притязаний ведет к “расщеплению Я в процессе защиты”, всегда связанном с отрицанием внешнего мира.
Тем самым Фрейд установил прямую связь между психотическим или психозоподобным поведением и структурным изменением Я, относительно которого он предполагал, что оно является результатом конфликта Я с внешним миром. В качестве примера отрицания ему служил пациент, реагировавший сексуальной перверсией, фетишист. Фрейд понимал, поэтому, отрицание как защиту от угрозы кастрации.
Дальнейшее развитие психоаналитической психологии Я смогло, прежде всего, дифференцированно осветить защитный механизм отрицания. Анна Фрейд отнесла его, так же как и проекцию и идентификацию, к ранним ступеням развития Я.
Хартманн обратил внимание на то, что вызывающий психоз конфликт является результатом не только «соперничающих притязаний Оно и окружающего мира к Я». Возникновению психотической реакции способствует также нарушение самого Я, его функций и возможностей защиты. Он понимал это повреждение как нарушение определяемой им “свободной от конфликтов сферы Я, относительно которой он предполагал, что она формируется путем прогрессирующей нейтрализации либидинозной и агрессивной инстинктивной энергии на основе первично заданных автономных предрасположений Я.
Раппопорт на основе теории Хартманна развил свою концепцию “относительной автономии Я” как от притязаний окружающего мира, так и от мира инстинктивных потребностей. Он понимал эту “относительную автономию” как результат “свободной от конфликтов” деятельности функций Я, препятствующей гиперадаптации к внутреннему миру инстинктивных потребностей и к окружающему миру. Психоз предстает в этой концепции как потеря относительной автономии Я и как гиперадаптация к миру инстинктивных потребностей.
Решающий вклад в наше понимание Я-психологических условий “относительной автономии Я” сделал Федерн. В исследовании сна и психозов — Федерн относится к пионерам психоаналитического изучения и лечения психозов — он сформулировал свою концепцию подвижной “границы Я” отделяющей Я вовнутрь и вовне от “не-Я” соответственно меняющимся “состоянием Я”. Динамическое единство Я окружено гибкими границами, служащими своего рода периферическим органом восприятия снаружи и изнутри и загруженными временными количествами свойственной Я нарцисстической энергии (эго катексис). Относительно функционального аспекта Я он подчеркивал “чувство Я”, в котором Я находит свое выражение как последовательное психическое переживание. С помощью этого эскизно изложенного понятийного инструментария Федерн смог точно описать Я-психологический аспект психотической реакции.
Он понимал чувства отчуждения и деперсонализации в психозе как выражение недостатка свойственной Я нарцисстической энергии и результирующей из этого недостаточной занятости границ Я. За счет этого возникает угроза различению Я от не-Я, возможному лишь с помощью границы Я. При сохранности функции Я проверки реальности возникают чувства отчуждения. Реальность воспринимается отчетливой, но чужой и нереальной. Подобным образом Федерн объясняет возникновение бредовых представлений. В психозе лишенное Я бессознательное наводняет Я, границы которого заняты недостаточно.
Федерн видел поэтому причину психоза не в отнятии либидо от внешнего мира, а в недостатке свойственной Я нарцисстической энергии, в слабости границ Я.
Он узнал, что психотически реагирующие пациенты могут развивать сильные отношения переноса и тем самым опроверг представление Фрейда, который видел важный признак психоза в неспособности к переносу. Теория “относительной автономии Я” Раппопорта и концепция “границ Я” Федерна оказались чрезвычайно плодотворными применительно к изучению развития Я и его нарушений.
Мы можем распознать цель развития Я в формировании гибкой границы Я или ее постоянном расширении, которое делает возможной для Я свободную от конфликтов деятельность функций Я и тем самым относительную автономию от внутренних потребностей и окружающего мира.
В этом смысле мы понимаем формирование границы Я и реализуемое в результате этого различения Я и не-Я как решающую фазу развития Я и идентичности. Формирование границы Я оказывается при этом возможным, благодаря ставших автономными функций Я. Они в своем развитии, однако, зависят от поддержки в ближайшем окружении ребенка, первичной группы, в особенности матери в рамках раннего симбиоза матери и ребенка.
Нарушения межличностного процесса в симбиозе, в котором ребенок открывает и под защитой симбиоза развивает и пробует свои функции Я конструктивной агрессии и творчества, ведут к психопатологическим синдромам, которые, с одной стороны, характеризуются неспособностью различать Я и не-Я — в этом смысле речь идет о нарушении формирования границы Я — и, с другой стороны, демонстрируют высокую выраженность ставшей деструктивной агрессии — в этом смысле речь идет о патологической деформации центральной функции “Я”. Архаические болезни Я — психотическая реакция, т. н. пограничная симптоматика, сексуальные перверсии и психосоматические заболевания — мы понимаем как формы реакций на такое нарушение формирования границ Я и участвующих в этом функций Я. Они могут, с нашей точки зрения, стать проявлениями патологической остановки развития Я и идентичности на преэдипальном уровне. Мы обозначаем их как архаические заболевания Я, которые вместе образуют спектр.
Лежащие в основе интернализованные конфликтные ситуации понимаются как комплекс симбиоза, чтобы обозначить преэдипальный уровень раннего детского конфликта, который при психопатологическом поведении приобретает вторичную патологическую автономию.