Форум
Консультации

Здесь рассказывается о том, что такое психологическая помощь, какой она бывает и когда следует обращаться к специалистам.

О проекте «ПсиСтатус»

В этом разделе мы говорим о смысле и назначении проекта.

Контактная информация

Подробнее об авторах проекта. Адреса, телефоны, карта проезда.

Детский психоанализ. Психотерапия ранних детских психозов

Семиотика и клиника ранних детских психозов


S. Freud, как известно, скептически смотрел на возможность аналитической проработки психопатологии с нарциссической подоплекой (либидо не отщепляется от "Я", и даже обратившись к объектам вовне, избирает их за сходство с "Я", за сходство с прежним или желаемым идеальным обликом "Я"). Раз пациент безучастен — как быть аналитику? Ведь ключ к излечению — трансфер. Отношения с аналитиком следуют усвоенным пациентом образам и обусловлены конституционально (генетически). Пациент — по известному человеческому свойству — видит в аналитике не столько "то, что есть", сколько то, что желал бы или предполагает увидеть. На аналитика переносятся (трансфер) чувства, принадлежащие или предназначающиеся значимым для пациента (иногда понаслышке) лицам.
Минувшие полвека ознаменованы прогрессом теории и практики психоанализа. Меньше смущает аналитика "триггерная" защитная тактика трудных, в частности — нарциссичных, пациентов. (Увлечение разом сменяется ненавистью, отрицанием: дело обстоит так, как если бы у пациента имелось по два списка: в одном — "симпатичные" характеристики объекта, в другом — "вызывающие неприязнь", и в поле зрения оказывается всегда лишь один из них; не амбивалентные колебания, но "расщепление" — неспособность воспринимать объект в его сложности). Меньшую, сравнительно с прежними временами, робость испытывает аналитик и перед "психозом", "извращением", "психосоматическими" проявлениями.
Определившие прогресс обобщения характеризуются новой глубиной понимания трансфера и контрансфера. Акт выбора объекта, как нам теперь ясно, — лишь первый эпизод драмы (рецепция свойств объекта, быть может, видоизменит "Я"; за предпочтением проступают важные свойства "Я" ); в этой драме найдется место "внутреннему росту" и поползновениям к регрессии, подражанию и неосознанному отождествлению. Наше представление о процессах трансфера и контртрансфера все еще углубляется.
С расширением сферы применения анализа ясней выступают прринципиаль-ные затруднения. Если дети — трудные пациенты, то что сказать о детях "отчужденных", "замкнувшихся в себе" или "живущих связью с матерью?" Безразличие обескураживает терапевта. Если другой не нужен вовсе: ни как объект поклонения, ни как тот, кого можно презирать... Если пациент не обнаруживает потребности в ободрении, в участии — надеяться ли на успех анализа?
Пусть пациент не знает за собой потребности в другом и приписывает потребности в таком роде кому угодно, только не себе — ситуация, на взгляд аналитика, небесперспективна.
Но что если в самом деле потребности нет (редуцировалась, "не получила развития")? Что если перед нами ребенок с проблемами психической организации... "приверженный симбиотическим связям"...?
В исследованиях, положенных в основу настоящей работы, принимали участие Р. Fern, S. Fornari, A. Grassi, R. Jaffe, B. Malnati: A. Peretti, A. Zanelli Quarantini. Область детского психоанализа разрабатывается исследовательской группой в этом составе с 1978 года. 
В этом случае решающийся на терапевтический контакт аналитик — действует ли он, уступая настоянию близких ребенка или в силу собственных побуждений — покидает твердую землю аналитической теории.
Дети, страдающие психозом, аутичные, повитые симбиотическими связями с матерью, пребывая в том же физическом пространстве, что и мы, действуют, конечно, в несколько иной психологической реальности: калейдоскопичной — но и ригидной в некоторых отношениях, нерасчлененной — и воспринимаемой с отчетливостью ("ряды ощущений" не стягиваются в "жизненный опыт").
S. Freud сказал бы, что здесь торжествует Эрос (Freud, 1925 а.), "стремление к удовольствию" — без осознания и дальних целей. Восприимчивость этих детей своеобразно изощрена. Деятельность сенсориума представляется самодавлею-щей. Чего нет — так это потребности в наказании и побуждений к разрушению, потому, конечно, что отсутствуют запреты, и энергия инстинктов не прорывает плоти — за отсутствием таковых.
Изо дня в день аутичный ребенок занят одним и тем же — и, наверно, не "сверх — Я" понуждает его к этому. Нам такой образ действий, скорее всего, наскучил бы, но для детей, о которых идет речь, удовольствие, похоже, заключено в повторении.
Характер поведения этих детей не меняется, но приемы, движения модифицируются соответственно направлению сиюминутного интереса. Попробуйте отобрать предмет, которым ребенок, положим, монотонно стучит об пол. Безразличие ребенка проявится в том, что он примирится с утратой почти немедленно.
Располагает ли аналитик тем, что необходимо такому ребенку? Инстинкты ребенка — потребности — каким-то образом удовлетворяются; условием удовлетворения (разрядки)... внешним выражением... является безразличие. Сумеет ли аналитик изменить ситуацию так, чтобы удовлетворение потребности не бьшо связано с безразличием, так, чтобы безразличие "стало ненужным"?
Ясно, что, по крайней мере на первых порах, нельзя думать о правильном психоанализе. Аналитик наблюдает, аналитик строит предположения, в чем-то утверждается, а некоторые из гипотез отбрасывает. Не имея пока надежды сообщить о своих открытиях пациенту... не имея "рычаг воздействия" и "канала связи"...
Положение едва ли изменится прежде установления трансфера. Считать ли в таком случае, что осуществляемая аналитиком терапия — аналитическая? Это, пожалуй, вопрос точки зрения. И в привычных аналитику ситуациях случается отступать, "ждать часа", проявлять сдержанность" — ради "конечного результата".
На первых порах тактика аналитика "неаналитична"; отказавшись от установки на извлечение и не форсируя событий, мы "даем, что можем", с тем, чтобы "создав предпосылки", дать больше.
Вернемся к безразличию наших пациентов. Едва ли следует понимать его как абсолютное. Разумеется, посещая терапевтические сеансы, дети только подчиняются воле близких и врача. Затем, однако, возникает привычка." Не стоит, может быть, употреблять слово "привязанность": индифферентность пациентов свидетельствует, что они не дорожат нашим обществом, ни даже возможностью находиться в терапевтическом кабинете.
Но так или иначе, им известно время окончания сеанса, и с приближением этого времени их поведение меняется; они замечают изменения в обстановке, в одежде врача. Полагаем, наши пациенты осведомлены — хотя бы отчасти — о настроении врача, его состоянии.
Разумеется, чтобы судить об этом, надо иметь навык эмпатического (участливого) наблюдения. Заключая по аналогии, руководствуясь привычными представлениями о "важном" и "второстепенном", "интересах" и "безразличии", мы не поймем потребностей пациента, логики его мира.
Мы должны — и хотим — избавить пациента от страданий (страха, растерянности, душевной боли) и, "расширяя его адаптационные возможности", ввести в мир цивилизации. Такова наша цель, но не умея вообразить себе "субъективной реальности "пациента, не вложившись в нее, мы, кажется, не преуспеем в своем намерении.
Наши пациенты нуждаются в подтверждении непрерывности собственного существования, мучимы "не имеющим ясных очертаний" страхом "открытого пространства", "пустоты, исчезновения"...
Чем направляется их деятельность — производящая, впрочем, впечатление беспорядочности? "Энергетический подход" — обсуждение проблемы в понятиях "напряжения", "уровней", "сброса" — едва ли проясняет картину (Freud дал образец такого подхода в работе о мазохизме, 1924); не всегда "избыточная аккумуляция" сопровождается тягостным чувством, и "разрядка" вознаграждается наслаждением). Движущая нашими пациентами потребность, пожалуй, может быть понятна как нужда в ощущениях. В какого рода ощущениях? Да в тех, что когда-то получал ребенок, входя в контакт с окружением.
Отказываясь от инфантильного солипсизма, ребенок, убедившись, что есть нечто отличное от него, приходит к представлению о пределе, привыкает к этому представлению; иллюзия собственного всемогущества ужимается, а предел — не воспринимается ли как залог безопасности?
Туда-то в утробу, в блаженное прошлое возвращают ребенка культивируемые им ощущения.
Допустимо также предположить, что подверженные страху исчезновения дети должны по возможности чаще удостоверяться в том, что их органы чувств и тело послушны им. Некоторые наши пациенты, конечно, терзаемы опасениями (фантазиями), смешивающими бездействие с несуществованием (в частности, это справедливо относительно тех из них, чье тоскливое беспокойство не встречало сочувствия со стороны матери).
Таким же образом можно истолковать поведение недоношенных, приводящих нижние конечности в контакт со стенкой инкубатора (Bertolini 1982).
Далее, получаемые ребенком ощущения утилизируются "Я" в представлении о самодостаточности собственной персоны или по крайней мере позволяют сменить неприятные следствия зыбкости такого представления.
Двигательная активность наших пациентов свидетельствует о возбуждении (это возбуждение нецеленаправленно и едва ли является непосредственно — инстинктивным).
Лишь один из наблюдавшихся нами аутичных детей почти не двигался — оставаясь, однако, в скрыто — возбужденном состоянии (так, к примеру, он был озабочен тем, чтобы стул или газета, служившие ему прикрытием, не были стронуты с места).
Проявления не оставляющего ребенка (прерываемого, быть может, сном) возбуждения, достаточно разнообразны и совместимы с развитием способностей (дети умеют ходить, иногда говорить и даже овладевают грамотой).
Приобретаемые аутичными детьми навыки, можно думать, каким-то образом служат удовлетворению "специфических потребностей", прежде всего — потребности в успокаивающем на время, "удаляющем от тоски небытия", истолковаемом как залог безопасности контакте. Таким образом, "успехи развития" и "преодоление аутизма" — не одно и то же.
В случаях "резидуального аутизма" иногда отмечается сосуществование двух языков: примитивного, по преимуществу моторного, употребляемого для выражения разрядки свойственного аутичной личности возбуждения, и конвенционального, понятного другим (Bertolini, 1989 г.)
 


Клинические примеры

Рассмотрим два примера терапевтических вмешательств.
Случай С.
Представление о самом себе не имеет цельного интегрированного характера. Причина, главным образом, — в непростых отношениях ç матерью.
Представление о себе неотчетливо, не постоянно; отсюда неудобства, растерянность устраняются (до некоторой степени) отождествлением с матерью; представление о себе и представление о матери образуют "лоскутное единство".
В течение первого года терапии С. игнорирует попытки терапевта вступить с ним в контакт. Он занят тем, что стучит предметом о предмет, пошлепывает, производит скребущие звуки посредством однообразных движений, монотонно раскачивается. По отношению к терапевту обнаруживается совершенное равнодушие.
Для матери С. происходящее с ребенком было постигшим ее несчастьем, помощь ребенку не совсем отделялась в ее сознании от изменения к лучшему ее собственного положения и разрешения ее проблемы. Она была поглощена своими переживаниями.
Francesca Neri — терапевт — не настаивала на том, чтобы ребенок по отношению к ней вел себя иначе, чем по отношению к другим и к окружению. Держалась вполне пассивно, не препятствовала ребенку привалиться к ней или забираться не нее — в такой позиции ребенок иногда оставался часами, раскачиваясь, подпрыгивая. Ничего не предлагая, она, однако, была готова прийти ему на помощь, ставя целью внушить ребенку чувство безопасности. В ее лице ребенок, пожалуй, получал то, чего ему не доставало в общении с матерью (если мать была безвольна, отрешена, рассеянна, то в терапевте ребенок находил несколько большую определенность, надежность и внимательность).
Ребенку требовался сенсорный рефрен, подтверждающий неизменность "картины мира": мира всеединства, отношений симбиоза и тождества... Следовало действовать с осторожностью, опасаясь "болевого шока". Решено было, обращаясь преимущественно к сенсориуму, подвести ребенка к признанию того факта, что некоторые из сущностей, составляющих, населяющих мир — самостоятельны, в общем-то независимы от чьей бы то ни было воли — как это ни досадно, привлечь внимание пациента к различиям — между ним и терапевтом, например. Предпосылки имелись. Ребенок встречался с терапевтом глазами, иногда же подолгу, потрогав руку врача, трогал собственную руку. Это выглядело как исследование: чувственное, эрозитированное, сменявшееся двигательным возбуждением.
Долгое время в поведении пациента не выявлялось перемен. Телесный контакт по-прежнему не столько служил постижению другого, сколько делал постижение не нужным.
Между тем становились выраженнее закрытые реакции пациента: аффект тоски овладевал им приступообразно, ребенок обнаруживал гнев и отчаяние криком. Однажды, после того, как взгляды ребенка и врача в очередной раз встретились, С., придя в возбуждение, намеренно защемил себе пальцы створкой шкафа: явив, таким образом, самому себе собственную силу, изгоняя неприятно потревожившее впечатление.
Довольно часто С. покидал врачебный кабинет во время сеанса, чтобы в другом кабинете,, в туалете, в коридоре включать и гасить свет или не раскачиваться в обычной для себя манере — и тут в его поведении угадывался немой призыв: со временем его крики уже можно было интерпретировать как обращение к оставшему в кабинете терапевту (Francesca Neri вспоминает, что понимала их именно так). Вскоре С. стал пользоваться членораздельной речью — вне сеансов, в очень короткий срок — на занятиях в школе — овладел чтением и письмом. ^Спустя еще некоторое время, он придумал нечто вроде игры, спрятавшись кричал из одной комнаты в другую находившемуся там терапевту: "А С. нет, он вон где, вон где, вон где..."
В ближайшие месяцы контакт, который можно было бы обозначить, как сенсорный, уступает место более сложным отношениям; С. твердит на сеансах рекламный лозунг или читает вслух — часами — имена святых по календарю.
Не менее двух недель подряд поместившийся в углу кабинета С. распевает детское стихотворение: "Висит на паутине слон; висят на паутинке два слона..." Прежде чем кончался сеанс, количество слонов достигало трех тысяч. Терапевту пришлось заметить: "А не ты ли это висишь на паутине? И тебе немножко страшно. Паутинка может оборваться — это раз. А еще ты, наверное, боишься, что когда-нибудь тебе придется догадаться, уразуметь, зачем ты выучился разговаривать. Для того, чтобы твердить это стихотворение? И для того еще, наверное, чтобы разговарить со мной. Видишь, я в одном углу кабинета, ты — в другом, но мы все равно вместе, раз мы говорим, раз мы умеем говорить". Тотчас С. пришел в очень дурное настроение и, глядя на терапевта, принялся кричать: "Кто ты такая, да ты-то кто?". И в самом деле: едва ли не впервые другой заявил о своей отдельности, и с этим ничего нельзя было поделать.
Еще позже С. отказался от формально правильного языка, которым пользовался по-преимуществу на сеансах — обращаясь не к терапевту, а "мимо", неизвестно к кому. С. заговорит неправильно — немногим лучше того, как говорят не так давно научившиеся говорить дети, но зато с явной целью нечто сообщить и быть понятым.

Случай Р. Присутствие женщины-терапевта, поначалу пугало Р., и сеансы проходили таким образом, что телесный контакт с матерью не прерывался. (Связь Р. с матерью можно было определить как сенсорную и симбиотическую).
Терапевтические сеансы продолжались. Страх стал походить на досаду: посторонний, должно быть, олицетворял угрозу инфантильному представлению о собственном всемогуществе. Затем появилось любопытство, и ребенок приступил к ознакомлению с прежде пугавшей его и вызывавшей защитные реакции угрозой. (Важнейшим, разумеется, был телесный контакт). Р. взбирался на терапевта, ощупывал, прижимался с характерно томным видом.
"Семейную ситуацию" ребенка к тому времени следовало понимать как бесперспективную. Требовалась хоть какая-нибудь альтернатива сугубо симбио-тическим отношениям с матерью, но на первых порах действовать можно было лишь в рутинном русле. Все, что умел ребенок (другому его не учили) — это не замечать новый объект... С тем, чтобы, попривыкнув, вступить, наконец, в контакт с объектом: сенсорный, чувственный.
Довольно долго поведение терапевта оставалось пассивным. Первые интерпретации, сообщаемые ребенку, сводились приблизительно к следующему: "Дотронься так, потрогай меня, а теперь ощупай свою руку, тебе ведь хочется знать, чем я и ты отличаемся друг от друга"; "Ты слегка растерян, боишься перемен, и мой запах (ребенок прятал лицо под мышкой терапевта), не надейся, не подскажет тебе, как жить дальше"; "Вот мы укрылись — ты и я — моей шалью, а знаешь, зачем тебе это понадобилось? Ну, чего ты не хочешь замечать? Того, что каждый из нас — сам по себе, между нами есть разница, мы — ты и я — не одно и то же".
Теперь пациент, пожалуй чаще, чем ранее, нуждался в отдыхе: осмысление различий, осознание действительного положения вещей давалось не легко; быть может, замирая, "выключаясь", пациент возвращался в нерасчлененный мир внутриутробного существования, к младенческим представлениям.
Стало возможным усложнить характер общения. "Нет, взгляни на меня и постарайся увидеть. Не трогай мой рот и не трогай свой рот, смотри на меня, смотри мне в глаза, ты ведь раньше не решался посмотреть. Ты в первый раз действительно меня видишь, и тебе интересно, тебе уже мало трогать, ты хочешь рассмотреть, приглядеться", — вот что теперь слышал пациент от терапевта. 
А в другом случае (ребенок, роясь в сумочке врача, нашел духи и пожелал надушиться): "Открой, ты теперь станешь пахнуть, как я, и станешь мною".
Иногда интерпретация сообщалась ребенку еще определеннее. "Тебе, может быть, хочется избавиться и от мамы, и от меня, и от всего нового, что ты узнаешь" (при позывах к рвоте у ребенка).
Душевные процессы явно сказывались телесными проявлениями — впрочем, беспорядочно. Осознание того факта, что вселенная обширна — равнодушна — допускает существование независимых от воли ребенка объектов, обнаруживалось, по крайней мере временами, состояниями, напоминающими меланхолию или депрессию.
Ребенок с грустным видом отходил к окну. Или прятался, или с видом утомления думал, и это был, вероятно, "нарциссический" "отдых сна" — необходимый ему в эту минуту.
Пожалуй, мы наблюдали "уход от реальности", и в этой связи стоит напомнить соображения Winnicott'a (Winnicott, 1958).
В пользу такой интерпретации говорят отмеченные терапевтом эпизоды: ребенок направляется к двери и задерживается на пороге... покидает кабинет и возвращается, побыв за дверью совсем недолго. Реплики терапевта при этом имели целью натолкнуть ребенка на размышления: "В самом деле, не очень, то приятно, что мы в мире не одни" ...; "Понимаю: когда ты там — ты можешь считать, что меня рядом нет... но я поблизости — так что нечего беспокоиться"...; "Наверно, Р. — ему сейчас так грустно — становится старше, умнеет... Он мыслит..." и т. д.
Пациент осознает "неслитность" своей и терапевта индивидуальностей; в дальнейшем приходит время трансфера.
Некоторые теоретические соображения, касающиеся изложенного метода в его отношении к психоаналитическому канону
"Претерпевающий" психоаналитическую терапию пациент "воспринимает" и "усваивает"... В том и в другом из рассмотренных случаев — "все несколько иначе" (по крайней мере на протяжении долгой предварительной стадии).
Почему так? Рабочая гипотеза состоит в том, что мы имеем дело с психикой, инстанции которой — "блоки" — еще не обрели определенности (функциональной, принципиальной — в том смысле, в каком говорят о принципиальной схеме организации). Соответственно, не учреждены и "контрольные пункты", регулирующие доступы "энергетически заряженного" материала из сферы в сферу.
Отсутствуют санкций, не практикуется "принудительное водворение"; нет напряжения в бессознательном (развивающегося вследствие противодавления и репрессивных мер) — напряжение не канонизируется в трансфере... Невозможен трансфер — невозможен, по сути, анализ, как терапевтическое вмешательство.
Таким образом, метод, которым мы пользуемся, представляет собой компромисс между традиционной аналитической процедурой и возможностями — актуальными свойствами — "отсталой" психики пациента.
Freud (1932) замечал, что, быть может, важнейшей задачей психоаналитической теории является объяснение двух феноменов в ходе анализа: сопротивления и трансфера.
В известном смысле сопротивление может пониматься как предпосылка (условие) невротического расстройства; полагаем, первые опыты "защитных мер" состоят в связи с возможностью осознания — с начальными опытами "ментальной обработки", обращающей "бывшее в "пережитое"
"В толковании сновидений" (Freud, 1899) охарактеризованы "первичный" и "вторичный" процессы в их развитии; в той же работе разбирается принципиальная схема (топика) психики; сопротивление — в своих элементарных формах — замешано в преобразованиях, вследствие которых среди архаики первичного процесса утверждается Новое Царство вторичного процесса. "Движение представлений" понимается как направление и напоминает прохождение раздражений (импульсов) по дуге рефлекса: от воспринимающего терминала — через центральный переключательный узел — к "моторному окончанию". Сознание мыслит как аналог воспринимающей системы (при том, что обращено не вовне, а на явления интрапсихического порядка) и "принимает к ведению" несколько рафинированный — извлеченный из сенсорного — материал; осознанные воспоминания лишены живости, телесности.
В работе 1911 года Freud возвращается к оппозиции "первичного" и "вторичного" процессов. Царство первичного процесса — психики на стадии внутриутробного существования: не желающая знать — не знающая — о "внешнем мире". Аккумуляция раздражений, исходящих извне или изнутри, ощущается как напряжение, как желание, как потребность, — и работа психики сводится к скорейшей разрядке. Отсрочивание редко бывает длительным, удовлетворение (избавление от "напряжения") обретается "на путях двигательной разрядки" или "в иллюзорном плане" (в деятельности фантазии, воображения). "Семафор" открывается едва ли не по первому требованию, барьерные и диспетчерские функции центрального аппарата психики ввиду неизощренности осуществляются "без задержки", но со значительными энергозатратами; антагонизм представлений устраняется просто: "энергетический потенциал "отходит от одного к другому, при этом синтезируются химерические образования (к продукции такого рода процессов относятся персонажи, ситуации снов).
Психика "вторичного процесса" считается с реальностью. Опрометчивые фиксации реже (немедленная разрядка — "сброс энергии" посредством стереотипной — беспорядочной, не изменяющей реального положения вещей — активности — не поощряется); расход энергии на управленческие функции не слишком велик ввиду основательной системы плотин и каналов; разрядка обычно отсрочена, путь к удовлетворению указывается "по наведении справок", в случае затруднений — приходящее в "предсознание" осознается.
Примечательно, что в рассуждениях о вторичном процессе и, соответственно, о предсознании (блоке, в котором разворачивается названный процесс) речь идет также об энергии несколько иных, сравнительно с энергией первичного процесса, кондиций. Важнейшее отличие — меньшая подвижность. Эта энергия — "удобнее в обращении" (применительно к тонкоорганизованным структурам) и, быть может, черпается из ресурсов Танатоса (инстинкта смерти), а не Эроса.
Для первичного процесса характерна быстрая разрядка напряжения: раздражение почти не встречает преград, возбуждает фантазию или мобилизует моторику (разумеется, наслаждение — удовлетворение — достигается не всегда). В условиях вторичного процесса побудительная сила раздражения (представления комплекса) сталкивается с противодействием — если инициация несвоевременна; представление "гонится с глаз"; выхолащивание воспоминаний — устранение того, что делало их мучительными — переработка прошлого в известном ключе — представляет собой пример, наиболее доступный "силам порядка" деятельности. В "Метапсихологии" (Freud, 1915) вновь обсуждается "контрольный режим" на границе "бессознательного" с "предсознанием"; слово, "напоминающее о неприятном", может быть, лишено действительности отрешением от обозначаемого им представления; аффект, сопряженный с изгнанным представлением, трансформируется в тоску; энергия аффекта "ищет выхода" — инвестируется в "замещающее образование (феномен, формацию)", "утилизируется" неврозом, извращением. Чаще, впрочем, ссылается с бессознательное и "неприятно волнующее" слово; для аналитической терапии неврозов опальные слова служат ориентиром; если трансфер отсутствует (выраженный нарциссизм) — сосредоточить внимание пациента на отнесенных комплексах — репрезентирующих эти комплексы словах — невозможно.
Форсировать ли структурирование психики, форсировать ли развитие сопротивления? Суть нашего метода не сводится к "да" и не исчерпывается ответом на этот вопрос.
Необходимо прежде всего дифференцировать аутизм, превалирование "сим-биотических" связей от тех или иных форм шизофрении. Явления проекции, расщепления душевной жизни и, наконец, кататонические симптомы свидетельствуют, прямо или косвенно, о желательной деятельности и, следовательно, о достигнутой подвинутости процесса структурирования психики. "Неадекватность" наших пациентов восходит к фиксациям на гораздо более ранних стадиях.
Нельзя не пожалеть о том, что указанное различие не всегда привлекает внимание аналитиков и почти всегда игнорируется психиатрами. Между тем обращение к указанному критерию облегчает также отграничение аутизма от расстройств невротической природы.


Не интеграция и дезинтеграция: еще и уже


Какой смысл мы имеем ввиду, употребляя эти термины? Предпринимая сопоставление, будем держаться исторического (теории развития) подхода и топики (структурной — организационной — точки зрения).
Исходное представление младенца о себе фантастично (Winnicott, 1958). Такое представление, разумеется, неадекватно: но, с одной стороны, грудной ребенок еще не умеет составить лучшего, с другой — в этом пока и нет необходимости.
Опыт возьмет свое, разумеется. Представление о себе претерпит обычные — болезненные — изменения (в соответствии с принципом реальности).
Впрочем, возможен — в силу предрасположения и актуальных причин — "уклон к аутизму". В этом случае разительно странный, инфантильный "субъективный мир", так сказать, переживет свое время — удерживаясь in toto или, по крайней мере, в некоторых сферах психики.
Страхи и робости "аутистичной психики" едва ли могут быть нами прочувствованы (по вине сопротивления) и тем не менее дескриптивно воспроизведены. (Ведь слова служат целям определения и различия; дело же касается "ночи времен", в которой противоречия игнорируются, настоящее не соотносится с прошедшим, представление о себе не ясно и включает (как существующий, сосуществующий — в неопределенном, нерасторжимом, единении — образ) — "комплекс восприятий" и аффекты, связанные с перцепцией материнской груди).
Понятие об этом психическом статусе и репрезентируется термином "не-интеграция".
Обратимся (опять же в историческом ракурсе) к понятию дезинтеграция.
В клинических примерах, приведенных ранее, упоминалось о кризисе, имевшим причиной невозможность для ребенка "признать понятным" то, что влекло за собой трансформацию "представления о себе". Наши пациенты — в подобной ситуации — жаловались на "раскалывавшую голову" головную боль, сообщали фантазии "расчленения", страшились "разбиться на куски". Приобретенное знание — именно то, что терапевт не может быть включен в прежнюю систему отношений с миром (не воспринимавшимся как нечто в самом деле отдельное, "существующее объективно") — поскольку не вполне пассивен и нужен ребенку гораздо больше, чем другие интересовавшие ребенка совсем иначе объекты. Это знание — "не вмещалось в голове"; заведомо не ужилось бы с представлением ребенка о самом себе. Ситуация требовала немедленного устранения "травмирующего агента", укрепления "рубежей сознания" — неотложность "защитных мер" была ничуть не меньшей, чем при "угрозе кастрацией".
При этом пациенты продолжали думать о том, чего "не в силах были понять" — и не выглядели счастливыми.
Такова в общих чертах картина "дезинтеграции": уживавшиеся прежде — существовавшие — в неопределенных границах "представления о себе", части этого представления обособляются — ради "незнания о причиняющем боль и провоцирующем перемены". Разумеется, термин "схватывает" ситуацию, возможную лишь на стадии "дееспособного сопротивления" — на стадии "более или менее уверенного функционирования защитных механизмов".
Известная концепция трехчастного строения психики и предложенное нами понятие "неинтеграции" не являются взаимоисключающими. Опыт, на который мы опираемся, вводя новое понятие, относится к раннему возрасту и случаям задержек развития. Речь, скорее, идет о "нестроении" — неинтеграции представления о себе, о более или менее долговременном охвате "диссоциированными" составляющими этого представления той или иной сферы психики.
Добавим к сказанному, что неинтегрированное представление о себе, складывающееся главным образом из "элементарных сенсорных данных" и "примитивных аффектов", не следует понимать как федеративное образование; объединение усилий — интеграция — возможны лишь в том случае, если "некто со стороны" примет на себя труд "направления и соображения". Эта роль — возвращаясь к материалу клинических примеров — принадлежит терапевту (терапевт справляется с ней, "держа в уме" значение матери для "правильного развития" ребенка).
Замечания, касающиеся применения метода
Итак, быть может, всего важнее установить: определяется ли своеобразие клинической картины "странностями" — особенностями функционирования — еще неинтегрированной психики, или же в "невротичном" поведении ребенка усматривается "структурное напряжение". Далее аналитику не безразлично: видит ли в нем ребенок "тело для сенсорного контакта" или же налицо "трансферные отношения".
Ошибиться не трудно. Ребенок, "все тянущий в рот",— регрессировал или задержался на оральной стадии развития? А справивший при нас нужду — обнаружил расположение к нам?
Спешить с ответом не приходится. "Погруженный в себя" — не дифференцирующий собственного "Я" от окружающего, фантазий от действительности — пациент освобождает кишечник, нимало не обинуясь обстоятельствами, и "тянет в рот", вовсе не ради "упоения властью".
На своем опыте мы убедились, насколько полезной оказывается при этом помощь коллег. Еще более полезна эта помощь — в плане гарантии от ошибок, когда дело касается интерпретации. На первых порах, напомним, роль терапевта — "неаналитична" (по сути, он ограничивается наблюдением, в некоторых отношениях "заменяет ребенку мать"). Наскучив этой ролью, терапевт иногда "торопит события", видит "скрытый смысл" там, где такового нет. Иногда, не поразмыслив над тем, "подходят" ли врач и пациент друг другу — вероятно ли возникновение "терапевтического альянса", не убедившись, что пациент в самом деле его понимает — терапевт приступает к истолкованию (и сообщает пациенту выводы!). Обычный результат поспешности: терапевт в увлечении перестает справляться с менее выигрышной, менее интересной ролью; иными словами, ребенок лишается в его лице "материнского участия" и, соответственно, отодвигается или исключается образование трансферной связи.
Мнение, которое мы здесь защищаем, опирается на данные предпринятого нами исследования, в ходе которого мы постарались установить, легко ли дается аналитику "самоограничение".
Обобщая наш опыт, мы были вынуждены поставить под сомнение известное положение М. Klein, касающееся "раннего комплекса". (Разбирая случай Ричарда, она допускает, что ребенок — на наш взгляд, слишком маленький для того —
способен понять ее и усвоить предложенную ею интерпретацию; впоследствии некоторые из шедших по ее стопам авторы принуждены были отказаться от крайностей подобного подхода — и среди них Tustin).
Сам по себе вопрос об эдиповом комплексе и возрасте, к которому приурочены порождающие этот комплекс коллизии, не может считаться удовлетворительно разрешенным. "Никому не дано избегнуть известных стадий развития. Эдипов комплекс — одна из этих стадий". Верно ли? Полагаем, что нет. "Эдипов комплекс заявляет о себе в определенном возрасте". И это утверждение представляется слишком категоричным.
"Становление эдипова комплекса, мы думаем, относится к тому времени, когда ребенок начинает воспринимать себя в отвлечении от объектов внешнего мира и уже способен корректировать первоначальные — в значительной степени фантастические — представления об этих объектах — в соответствии с "принципом реальности". Эдипов комплекс, как феномен психической жизни, связан, конечно, с вытеснением. Пока не существует вытеснения, нельзя предполагать и эдипова комплекса.
Очень интересен, стоит в связи с предыдущим и также не совсем ясен вопрос о шизопараноидной стадии.
Заметим, что созревание мозга — усложнение психической организации — имеют следствием большую отчетливость восприятия (с устранением из него фантастического элемента) и сопровождаются чувством потери (мир инфантильного всеединства распадается на отдельные сущности, воспринимаемые теперь по преимуществу как враждебные). Пока вселенная ребенка представляет собой нерасчлененное целое, мог ли ребенок испытывать агрессивное побуждение? И если "да", то как долго могло скапливаться напряжение такого рода — как сильны могли быть эти побуждения — раз имелась возможность разрядки по типу "короткого замыкания"?
Обдумывая названные проблемы, мы сталкиваемся и с проблемой тоски. Верно ли, что совсем маленький ребенок способен испытывать "душевную боль", верно ли, что развивавшаяся у такого ребенка тоска может быть интенсивной и длиться долго?
В "Толковании сновидений (1899) Freud излагает свою концепцию, согласно которой тоска является следствием вытеснения: устранение недолжного представления; аффекта отзывается тоской, подавленностью. Позже — приблизительно к 1915 г. — Freud делает следующий шаг: тоска, ставшая непереносимой, подлежит вытеснению и устраняется (таким образом речь идет о "вторичном" — относительно тоски — вытеснении; Freud, однако, не пользуется этим выражением (19266)). Нам кажется, что регрессия — по крайней мере, в некоторых случаях — понимается как "неожиданный ход" в борьбе "сверх — Я" с непереносимой тоской, иными словами — как разновидность "вторичного вытеснения".
Что касается наших пациентов, то испытываемое ими на известном этапе терапии беспокойство исходит из актуальной коллизии: фигура врача, воспринимаемая, с одной стороны, как "предмет обстановки", является в то же время — в ином ракурсе — чем-то гораздо более значительным — тревожащим.
В испытываемой ребенком тоске интерпретируются "внешний" и "более глубокий" горизонты восприятия. Возбуждение же и "аффективные акты", имеющие целью разрушение, быть может, кладут начало вытеснению.
Некоторые из современных авторов (например, Gaddini ), рассуждая о тоске — следствии вытеснения и, затем, о тоске, подлежащей вытеснению, стоят, по-видимому, на тех же позициях, что такие термины как "тоска интеграции" и "тоска дезинтеграции" указывают, сколько можно понять, на процесс согласования "субъективной картины мира", "установки на безразличие" — с "травмирующей реальностью"; в совершающихся преобразованиях значительную роль играют аффекты тоски и вытеснение. 
Во многих случаях тоска и вытеснение рассматриваются нами в единстве. Ребенок начинает мыслить, не ожидая, так сказать, ничего дурного от этого "подарка судьбы" — и оказывается перед необходимостью болезненных перемен. Взросление — в норме — причиняет боль и сопровождается тоской. Для наших пациентов одной из причин тоски является то, что "неприятные открытия" их заставляет делать врач — лицо, до тех пор нейтрально — благожелательное, не препятствовавшее им "оставаться в их мире".
Беспокойство, тоска, "аффективные взрывы" наших пациентов — и вытеснение — есть, конечно, "психическая реакция" в непереносимой ситуации: фигура, которую ребенок, "ощущая, не воспринимал", "зная, не знал", против его воли — демонстрируя свое превосходство — из "неважной" становится "значащей". Аналитик не может не понимать этого, и потому, принимая на себя неаналитическую роль: а) мы остаемся "внутреннее самоуверенными" и полагаем, что "душевная жизнь" ребенка нам в общем ясна; б) мы полагаем, что "добровольное воздержание" (несообщение ребенку наших выводов относительно мотивов его поведения) не слишком вредит нам. (Не сказывается на способности замечать, интерпретировать и "эмоционально откликаться"); в) мы допускаем мысль, что "утрата дистанции" может вызвать растерянность и, пожалуй, поколебать нашу веру в "объяс-нимость" — "причинную обусловленность" — "детерминированность" — психической жизни"; г) мы, наконец, смотрим на ситуацию, как на редко представляющийся случай верифицировать свои знания, как на возможность ближе познакомиться с "начальными стадиями" психического развития.
Дело обстоит вовсе не просто: не даром дается "воздержание", но почти всегда имеется потребность "служить опорой". "Заменяя ребенку мать", мы многое узнаем о самих себе и, в частности, отдаем себе отчет относительно побуждений, в свое время устраненных и оставивших по себе "чувство неудовлетворенности" — также впоследствии вытесненное. Быть может, мы ошибаемся, но не испытывает ли аналитик, прибегающий к рассмотренному здесь методу, не испытывает ли потребности освободиться еще и от собственных проблем? Winnicott и Bion, кажется, были правы, находя среди движущих аналитиком мотивов как "страсть к проникновению", так и "потребность заботиться, пестовать, служить опорой".
Обратиться к этим проблемам нас побудило и то обстоятельство, что дети, подобные нашим пациентам, встречаются в практике довольно часто: таких детей гораздо больше, чем аналитиков, готовых оказать им помощь. К тому же немало детей, чье страдание нельзя считать "аутистическим психозом": именно дети с извращениями, тяжелыми неврозами — дети с расстройствами "шизофренического круга" — "впадают в аутизм", переживают "периоды аутизма" (М. и W. Baranger (1961 — 1962); Turillazzi Manfredi (1989), Bertolini (1989a)). Насколько полезным в этой связи может быть психоанализ?. На прямо поставленный вопрос: пригоден ли анализ в его "каноническом виде" для лечения этих пациентов? — надо ответить отрицательно; нужен подготовительный этап и лишь затем может принести пользу психоанализ.

Подводя итог, заметим: наши пациенты нуждаются в поддержке и, таким образом, "заменяя ребенку мать", мы делаем "то, что нужно". Важнейшим, однако, остается вопрос о сроках и характере перехода от начальной (подготовительной) стадии лечения к аналитической (по сути, основной).
Разумеется, и на'этой стадии аналитик олицетворяет собой поддержку, в значительной степени определяющуюся характером "трансферных отношений": а) интенсивность трансфера может определяться ищущим приложения" энергетическим потенциалом вытесненного материала; б) иногда трансфер представляет собой "переадресацию" "чувств, испытываемых к матери", ей предназначенных — и это, конечно, способствует успеху аналитической работы; в) трансфер — его отсутствие — может демонстрировать и нежелание ребенка принять аналитика — хотя бы и в качестве "заменяющей мать фигуры"— нежелание, вбирающее, вероятно, "энергию сопротивления". Наступление этой стадии детерминируется вытеснением — подчинением "принципу реальности, преобразованием "замкнутой на себя "психики в нечто новое; в психику, "открытую человеческому общению".

Хотите разместить эту статью на своем сайте?

Подписка на рассылку

Статьи по психологии

Пациентам:

О нас

Особенностью нашего подхода и нашей идеологией является ориентация на реальную помощь человеку. Мы хотим помогать клиенту (пациенту) а не просто "консультировать", "проводить психоанализ" или "заниматься психотерапией".

Как известно, каждый специалист имеет за плечами потенциал профессиональных знаний, навыков и умений, в которые он верит сам и предлагает поверить своему клиенту. Иногда, к сожалению, этот потенциал становится для клиента "прокрустовым ложем" в котором он чувствует себя, со всеми своими особенностями и симптомами, не уместным, не понятым, не нужным. Клиент,  даже, может почувствовать себя лишним на приеме у специалиста, который слишком увлечен собой и своими представлениями. Оказывать психологическую помощь или предлагать "психологические услуги" - это совсем разные вещи >>>

Карта форума

Страницы: 1 2 3
Интернет магазин спортивного питания

Москва, Неглинная ул., 29/14 стр. 3

Тел.: +7 (495) 517-96-97

Написать письмо

2006—2015 © PsyStatus.ru

Использование материалов сайта | Сотрудничество и реклама на сайте | Библиотека | Форум

Rambler's Top100