Форум
Консультации

Здесь рассказывается о том, что такое психологическая помощь, какой она бывает и когда следует обращаться к специалистам.

О проекте «ПсиСтатус»

В этом разделе мы говорим о смысле и назначении проекта.

Контактная информация

Подробнее об авторах проекта. Адреса, телефоны, карта проезда.

Детский психоанализ. Групповая психотерапия для детей с нарушениями развития

Теоретическая модель

Мы развиваем модель терапевтического вмешательства, предназначенную специально для лечения нарушений развития (HP) в предшкольные годы.
Выбор единой модели лечения для патологии, по своей природе обширной и разнородной, связан с совпадением некоторых патогенетических звеньев, что позволяет свести различные HP в единую матрицу и выделить специфические характеристики структуры и эволюции, которые их объединяют.
Эти взаимосвязи частично видны и по той системе классификации, на которой мы основываемся — DSM-III — в которой им дается единое название, хотя они и расположены на двух различных осях: на первой оси — грубые нарушения на фоне умственной отсталости; на второй оси — специфические нарушения развития. Кроме того, факторы гомогенности HP особо подчеркивают также и авторы, критикующие DSM-III с позиций будущей организации DSM-IV, относительно которого есть предложение расположить все нарушения развития на одной оси, рассматривая и умственную отсталость внутри HP (Cohen и др., 1988).
Обширные области перекрывания глобальных и специфических нарушений, согласно эпидемиологическим оценкам (Silva и др., 1983; Rutter, 1989; Cantwell, Baker, 1989; Gillberg, Gillberg, 1989), и трудности дифференциональной диагностики, в особенности в раннем возрасте, подтверждают необходимость разработки диагностического подхода и терапевтического вмешательства на основе безопасного плюрализма, однако исходя из единой структурной модели.
Наряду с этими общими соображениями, наш подход укладывается в рамки ориентации, объединяющей в последние годы многих авторов, пытающихся взять двойную вершину — психоаналитическую и когнитивистско-интеракционист-скую — в попытке создать единую модель когнитивно-эффективно-социального развития ребенка (Pinol-Douriez, 1984; Gibello, 1985; Stern, 1985; Schmid-Kitsikis, 1985, 1986).
Единство перцептивной, когнитивной и социальной структуры уже на ранних этапах, еще до развития "Я" и "Self", в первичных объектных отношениях, указывает на особую важность первичных процессов символизации и коммуникации для детского развития (Boston, 1975; Shaffer, 1977; Bentovim, 1979; Bordi, 1983; Kagan, 1984; Stern, 1985).
Наше терапевтическое вмешательство основывается на гипотезе о раннем нарушении процессов подразделения — коммуникации — символизации (Levi, 1985, 1986).
В русле этого же направления лежат важные исследования, доказывающие особое значение овладения символом, подтверждающие, что становление "Я" и формирование представления о себе находятся в связи с функциональной зрелостью мозгового субстрата перцептивно — когнитивных и аффективно — интерактивных процессов (Boston, 1975; Shaffer, 1977; Bentovim 1979; Bordi, 1983; Kagan, 1984; Stern, 1985).
Нам хотелось бы остановиться на гипотезе, несомненно оказавшей влияние на наши представления. Мы имеем в виде идею (Levi и др., 1981, 1982, 1984а; Levi, Piperno, Zollinger, 1981), согласно которой многие HP имеют в основе уклонения, касающиеся различения, символизации, коммуникабельных контактов. В клиническом плане нарушения сказываются задержкой и необычным ходом развития, неравномерной подвинутостью функций. Конкретизирующие сказанное патогенетические версии также принадлежат Levi (1990):
 
1. HP имеет причиной дисгармоничное сложения "Я" — что, в свою очередь, является следствием известной односторонности отношений ребенка с матерью; одни проявления поощрялись, другие — нет (не упражнялись, соответственно, и некоторые функции).
2. Первопричина HP кроется, можно думать, в отношениях, связывающих ребенка с внешним миром. При том, что самосознание, по виду, проделало обычную эволюцию, ребенок — по крайней мере в некоторых ситуациях — действует так, как если бы игнорировал различие "Я" и "Не — Я": приверженность симбиотической связи, быть может, объясняется потребностью в эмоциональном контакте.
3. Предпосылки HP лежат в ментальном плане, в плоскости представлений ребенка о себе. Взаимодействуя с реальностями внешнего мира, ребенок, сколько можно судить, приноравливается к тому, что те или иные объекты не являются частью его самого, однако, похоже, испытывает трудности, исключая эти объекты из формирующегося у него образа "Я". Неопределенность же представления о самом себе обусловливает порочность когнитивных актов и социализации.
На наш взгляд, изложенные гипотезы позволяют приблизиться к пониманию общих едва ли не для всех HP патогенетических моментов, а, быть может, и к идентификации ключевого для патологии развития звена.
Добавим к сказанному, что, согласно нашим наблюдениям, задержка в развитии аффективной (эмоциональной) сферы — в сочетании с уклонениями в сфере обучения — нередко выливается в картину предпсихотического состояния. Понятно, что и усилия врача направлены именно сюда: порочный круг нужно разорвать. Обычно врач также воздействует и на когнитивную сферу.
Такую стратегию нельзя не признать верной. Что касается средств, имеющихся у нас в распоряжении, то настоящая работа как раз и представляет собой отчет о применении одного из них. Именно в терапевтической группе пациент осваивает новые формы коммуникативного обмена (овладевая, в частности, употреблением символа) и затем в общении вступает в столь важные с точки зрения развития эмоциональные контакты (Fabrizi и др., 1987, 1988).
Применяя групповую терапию, мы, разумеется, не отказываемся от анализа явлений трансфера и тех более или менее фантастических представлений, которые так или иначе бытуют в группе, объективируя происходящие в ней процессы. Однако не это составляет суть терапии. Ребенок подражает другим детям, подражает врачу, пребывание в группе предъявляет известные требования к его мыслительной деятельности; оживляются как процессы обособления, так и отождествления. Как следствие, наряду с превербальным общением, ребенок овладевает употреблением символом и затем становится все более доступен для вербальных терапевтических влияний.

Оперативная модель

Групповая терапия применяется нами в дневном терапевтическом стационаре (ДТС), действующем при клиническом медицинском Центре (Levi и др. 19846).
Терапевтические группы (TT) состоят из пяти детей каждая. Обычный возраст пациентов от двух до шести лет, при этом в каждой из групп проходят лечение дети одного возраста.
Продолжительность лечения два — три месяца. Ребенок проводит в группе четыре часа в день (ежеутренне, день за днем). Деятельность в каждой из групп направляют по два терапевта. Они же трижды в неделю встречаются с родителями пациентов — таким образом осуществляется воздействие на родителей, в рамках организованной для них терапевтической группы.
По окончании курса групповой терапии терапевт встречается с детьми не реже раза в полтора месяца; в дошкольном возрасте курс терапии повторяется ежегодно.
Обычно дети посещают детский сад, не имеющий других особенностей, кроме той, что воспитательницы, сверх общей, получают в течение двух — трех лет специальную подготовку.
Специалисты, на которых возложена эта подготовка, осуществляет ее в форме консультаций (Levi и др., 1983, 1985).
Мы стремимся к тому, чтобы в группу входили дети с различными HP — и этот момент является принципиальным. Речь может идти и об умственной отсталости (впрочем, не слишком тяжелой), и о расстройствах в сфере психомоторики. Не служат противопоказанием и такие дефекты, как слабое владение речью, неспособность к сколько-нибудь длительному сосретодочению внимания. Мы включаем в группы детей с предпсихотическими и нерезко выраженными психотическими проявлениями, а также детей, эмоциональное состояние которых указывает на кризис.
Обобщая опыт групповой терапии, мы надеемся получить ответ на ряд вопросов.
Каковы характерные черты ТГ — при данном её составе? Каким образом и как быстро — в представлении терапевтов и детей — пациентов — группа обретает статус реальности, и реальности значимой? В какой мере и как именно существование ТГ модифицирует взаимоотношения терапевтов, отношения терапевтов с пациентом?
Нас интересует и то, какие выводы — применительно к» общей теории патологии развития — могут быть сделаны из постепенно накапливающегося опыта.
Эти вопросы отсылают нас к некоторым аспектам групповой терапии, имеющим, быть может, особое значение и до сих пор разработанным недостаточно.
Прежде всего: чем становится группа сверстников — например, ТГ — для ребенка, переживающего предэдипову и эдипову стадии? Далее: какой должна быть тактика терапевта, придерживающегося психоаналитических воззрений, раз интерпретация невозможна или признана несвоевременной, и реабилитация уже не понимается как обучение и не оценивается числом приобретенных в короткое время навыков.
Очень важным представляется и прогресс в понимании того, как соотносится отставание той или иной функции с интеграцией функций — при становления "Я" ребёнка. Мы нуждаемся в ясности и относительно того, как сказываются на самосознании и в целом на "Я"" те или иные HP.
Упомянутые вопросы и задают тот угол зрения, под которым мы рассмотрим имеющийся в нашем распоряжении материал (он охватывает более тысячи детей, прошедших лечение в ТГ): нас будут интересовать три аспекта: терапевты, дети, лечение.

а) Группа как поле взаимовлияний, позиция врачей.
Кое-что мы знаем заранее, ещё только приступая к работе с ТГ. Известно, скажем, как долго — два-три месяца — просуществует на этот раз группа. Обсуждены диагностический и личностный профили входящих в группу детей. Но есть и моменты, внушающие сомнение. Какова будет реакция того или иного ребёнка? Не обернётся ли "кризис вхождения в группу" регрессией, возвратом к одной из пройденных стадий развития? Насколько прочны окажутся могущие возникнуть привязанности, в какие альянсы вступит ребёнок, какое место займет в группе?
В то время, как группа ещё не сложилась, тактика терапевтов может быть различной. Рассмотрим крайние случаи: а) не поступаясь ролью взрослого, врач помогает ребёнку освоиться в новой ситуации: ребёнок — с помощью врача — учится понимать другого, учится выражать свои желания, эмоции понятным для других образом; затем — уже в качестве более или менее сплочённой группы сверстников — дети начинают противопоставлять себя терапевтам; б) врач, не вмешиваясь, предоставляет детям возможность проявить себя; разумеется, ни тот, ни другой из терапевтов не избегают общения с детьми; на первых порах речь не идёт о коррекции; задача терапевтов — уяснить возможности ребёнка, то представление о самом себе, которое имеется у ребёнка и которое ребёнок стремится утвердить в общении с другими.
Процесс взаимоознакомления мало — помалу подвигается, ТГ структурируется, о чем свидетельствуют следующие моменты: а) у врачей успевает сложиться мнение о каждом из детей; б) в группе установились отношения того или иного рода, так что можно говорить о "стиле ТГ" и, рассматривая группу как целое, сравнивать её с другими из числа известных врачам группами; в) "матрица" внутригрупповых влияний более или менее очевидна, и врачам ясно, что именно и от кого переймет тот или иной ребёнок, что именно переймут от него другие.
К этому времени относится образование альянсов (по преимуществу — пар, диад), впрочем, не слишком прочных. Пары соревнуются за внимание врачей, при этом переходы из пары в пару, образование новых пар не редки. Некоторые из детей, проводя время в группе завязывают новые отношения, не порывая прежних. Теперь уже все причастные к существованию группы воспринимают её как своего рода целое, врачи могут судить о её "стиле" в сопоставлении с характером расстройств у входящих в неё детей.
б) Ребёнок, пары, группа.
Нам представляется, что групповая терапия всего более эффективна в том случае, когда ребёнок с HP переживает актуальный кризис.
Кризисная ситуация — по крайней мере на первых порах или позже — обостряет восприимчивость, несовершенство тех или иных функций даёт себя знать, представление о самом себе приобретает большую, чем раньше, важность, и ребёнок обеспокоен тем, как он выглядит в чужих глазах.
Что касается становления ТГ, то к сказанному выше нужно добавить одно соображение: происходящее при этом по большей части доступно восприятию ребёнка. Ребёнок замечает, конечно, как на месте "недифференцированного окружения" — "других детей" и двух взрослых терапевтов — которых он обрёл в группе, оказываются — со временем — известные ему, симпатичные или нет, лица; ребёнку предстоит сдружиться — с тем или иным из сверстников, как и опыт конфликтов, и опыт сближения не даются даром; ребёнок не остается безразличным и тогда, когда установившееся отношения претерпевают изменения и довольно сложная игра симпатий — антипатий, выражающаяся образованием пар, сменяется ещё более сложной: выходящей за рамки пар-диад и сплачивающей, наконец, группу в целое.
Сформировавшиеся ТГ разом и схожи, и отличаются друг от друга, причем черты подобия едва ли не всего заметней в структурном аспекте. По-видимому, можно назвать известное число позиций (функций или ролей), которые не пустуют (используются) — в типичных случаях, если только ТГ существует сколь-нибудь продолжительное время.
Так, обычно во всякой ТГ оказывается 1) "здравомыслящий" ребёнок ("образцовый", "сознательный"), HP имеется и у него, однако незрелость эмоциональной сферы — сравнительно со сверстниками в группе — не слишком заметна. Далее, почти всегда в ТГ присутствует 2) "ребенок со слабой индивидуальностью" (стоящая в связи с HP патология в типичных случаях касается представления о самом себе, уровень притязаний не высок). Не трудно указать в группе и 3) "ребенка — поперёху", находящегося по-преимуществу в противодействии; направлять совместную деятельность — не в его характере и, таким образом, роли "предводителя", "инициатора" ему не даются — хотя бы и в отсутствие конкурентов. Остаётся обрисовать ещё один 4) детский тип (иначе — необходимую в групповом ансамбле роль); дети-сателлиты — обычно в группе их оказывается не меньше двух-поначалу держатся вместе; заметно отставая в развитии, эти дети демонстрируют примитивные формы поведения (подавая тем пример другим); со временем, однако, мы уже видим их вовлечёнными в новые пары: быть может, их привлекательность в качестве партнёров стоит в связи с их привычно — подчиненным положением.
Обычно всего ощутимее в группе влияние "сознательного" ребёнка. Присутствие в группе агрессивного ребёнка или ребёнка с психотическими проявлениями, конечно, сказывается на развитии событий. Таких детей сторонятся, однако "группы без них" всё же не возникает. Как бы там ни было, группа включает всех.
О предстоящем расставании детям сообщается загодя, и в последние недели существования ТГ амплуа, принятые детьми в группе, кажется, претерпевают изменения. Похоже, что дети — по крайней мере некоторые из них — примеряются к новым ролям.

Баланс между терапией как таковой и реабилитацией.
Что, собственно, происходит в ТГ? Направленное терапевтами или "стихийное" — способствует ли общение в ТГ устранению HP или же дело сводится к расширению "адаптационных возможностей" ребёнка?
На поставленный таким образом вопрос ответить не просто.
Не стоит искать ответ в плоскости противопоставления "спонтанности" — "целенаправленным усилиям терапевтов".
ТГ — это не процесс, в который надо лишь вступить — по своей воле, как по команде; ТГ — и не объединение ради достижения более или менее ясной цели (хотя бы помимо "целесообразных" действий здесь происходил обмен опытом, и дети делились друг с другом своими фантазиями).
ТГ возникает, складывается и не сразу становится нужной тем, кто в неё входит. После образования альянсов (пар) между ними, как общностями, завязываются известные отношения, причём тот или иной ребёнок, принадлежа к той или иной паре, отождествляет себя с ней, обнаруживая, что его отождествляют с ней другие.
Группу можно считать сформировавшейся не раньше, чем большая часть входящих в неё детей усвоит: нельзя надеяться быть понятым, объясняясь непонятным для другого образом; нельзя понять другого без известного усилия, без того, чтобы отождествить себя с другим.
Стремясь к общению, подталкиваемый потребностью самовыражения, ребёнок не может не пережить "кризиса коммуникации". Затем "ситуация кризиса" воспроизводится в играх (утрированное подражание, передразнивание... дети "притворяются", делают вид, что "перестали понимать").
Вернемся к вопросу, заданному выше.
Ведущие группу терапевты не воздействуют на расстройство — непосредственно. И не обучают ребёнка тому, чего — вследствие расстройства — он не умеет. Воздействие оказывает ТГ. Объект воздействия — личность ребёнка. Результатом является то, что ребёнок получает представление о своих возможностях и, пожалуй, расширяет эти возможности (в известном смысле — соответственно своему положению в группе).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Резюмируем:
а) Формирование группы — при данном её составе (дети с HP) — начинается
с образования элементарных альянсов (пар).
б) Сам по себе процесс формирования ТГ осуществляется в большинстве
случаев сходным образом. Сходны и структуры групп, в которых можно указать
 
характерные позиции (роли). При всем том каждая ТГ имеет черты своеобразия (свой стиль, свое лицо), что объясняется, вероятно, индивидуальными особенностями входящих в группу детей: особенностями, не вполне совпадающими с принятой на себя ребёнком в группе ролью, а также и характером "отношений единения" между составляющими группу элементарными альянсами.
в) Пребывание в группе способствует освоению новых форм обучения (дети выучиваются понимать символы и всё свободнее пользуются ими); дети совершенствуют навыки отождествления себя с другим, с альянсом, с группой: всё это, можно думать, так ли иначе, но благоприятным образом затрагивает общее всем HP патогенетическое ядро.

 

Информационные партнеры:

кованые изделия цены в Москве

Хотите разместить эту статью на своем сайте?

Подписка на рассылку

Статьи по психологии

Пациентам:

О нас

Особенностью нашего подхода и нашей идеологией является ориентация на реальную помощь человеку. Мы хотим помогать клиенту (пациенту) а не просто "консультировать", "проводить психоанализ" или "заниматься психотерапией".

Как известно, каждый специалист имеет за плечами потенциал профессиональных знаний, навыков и умений, в которые он верит сам и предлагает поверить своему клиенту. Иногда, к сожалению, этот потенциал становится для клиента "прокрустовым ложем" в котором он чувствует себя, со всеми своими особенностями и симптомами, не уместным, не понятым, не нужным. Клиент,  даже, может почувствовать себя лишним на приеме у специалиста, который слишком увлечен собой и своими представлениями. Оказывать психологическую помощь или предлагать "психологические услуги" - это совсем разные вещи >>>

психологический форум

Карта форума

Страницы: 1 2 3

Москва, Неглинная ул., 29/14 стр. 3

Тел.: +7 (495) 517-96-97

Написать письмо

2006—2015 © PsyStatus.ru

Использование материалов сайта | Сотрудничество и реклама на сайте | Библиотека | Форум

Rambler's Top100