Болезни, вызванные эмоциональной депривацией, прежде всего объясняются количественным фактором, тогда как психотоксические расстройства — качественным. Поэтому при психотоксических расстройствах нужно особо исследовать конкретную личность матери.

В этиологии заболеваний, вызванных эмоциональной депривацией, конкретная личность матери играет менее значимую роль, поскольку, как правило, эти состояния возникают из-за ее физического отсутствия вследствие заболевания, смерти или помещения ребенка в приют, если человек, заменяющий мать, либо не справляется со своей ролью, либо также практически отсутствует. Тем самым ребенок лишается материнской заботы и жизненно необходимых ресурсов энергии, которые он в нормальных условиях получал бы благодаря общению с матерью.

Это не исключает возможности того, что даже при наличии матери ребенок не будет лишен нормальных эмоциональных ресурсов; не исключается и вероятность того, что мать будет пренебрегать ребенком ради своей деятельности вне дома, обусловленной либо экономическими причинами, либо недостатком интереса к нему.

Поскольку патогенный фактор является количественным, ущерб, причиненный ребенку, лишившемуся матери, пропорционален длительности этого лишения. Поэтому я предлагаю различать две категории: частичная аффективная депривация и полная. Два синдрома, возникающие вследствие этих двух видов депривации, не имеют резких границ, между ними наблюдаются переходные состояния.

Частичная эмоциональная депривация (анаклитическая депрессия)

Клиническая картина и ее прогрессивный характер

В ходе длительного изучения поведения младенцев мы наблюдали 123 ребенка г, то есть всю популяцию данного воспитательного учреждения на тот момент. Наблюдение за каждым ребенком продолжалось от двенадцати до восемнадцати месяцев. В этом учреждении, которое я далее называю яслями2, мы выявили чрезвычайно высокую распространенность синдрома.

В целом, младенцы, воспитывавшиеся в яслях, имели нормальные, хорошие отношения со своими матерями в течение первых шести месяцев и хорошо развивались. Однако во второй половине первого года жизни у некоторых из них возникала плаксивость, составлявшая явный контраст их прежнему жизнерадостному поведению. Спустя какое-то время плаксивость сменялась отстраненностью: дети лежали, вытянувшись в своих кроватках, отвернув лицо, отказываясь принимать участие в окружавшей их жизни. Когда мы подходили к ним, они, как правило, нас игнорировали, хотя некоторые с вопрошающим видом следили за нами. Если мы настаивали на контакте, возобновлялись плач и даже крики, независимо от того, мужчиной или женщиной являлся наблюдатель.

Плаксивость, сменявшаяся безучастностью, продолжалась от двух до трех месяцев, в течение которых некоторые младенцы вместо того, чтобы набирать вес, начинали худеть. Персонал яслей сообщал, что некоторые дети страдают бессонницей, причем настолько беспокойной, что ребенка нельзя было оставлять в палате с четырьмя другими детьми и приходилось отделять от них. Все дети обнаруживали повышенную восприимчивость к простудам. Коэффициент развития вначале свидетельствовал о задержке их личностного развития, а затем снижался еще более.

Этот поведенческий синдром сохранялся на протяжении примерно трех месяцев с нарастающими ухудшениями. Затем плач прекращался, сменяясь состоянием ступора. Теперь дети лежали или сидели с широко открытыми, лишенными выражения глазами, застывшим неподвижным лицом, глядя вдаль, словно в тумане, не замечая того, что происходило вокруг. Контакт с детьми, достигшими этой стадии, оказывался чрезвычайно затруднительным, а под конец и вовсе невозможным — в лучшем случае он снова вызывал крики.

Среди 123 детей, наблюдавшихся в течение всего первого года жизни, мы обнаружили этот синдром в наиболее чистом виде у 19 наших субъектов. Отмечались индивидуальные различия: например, в течение нескольких недель в картине болезни мог преобладать плач, а в отдельных случаях развивалась полная безучастность. В других случаях, когда удавалось преодолеть первоначальное неприятие и приблизиться, ребенок начинал отчаянно цепляться за взрослых. Несмотря на эти индивидуальные различия, клиническая картина была настолько ясной, что, как только мы привлекли к ней внимание, ее научились различать далее необученные наблюдатели. Следующий случай является типичным для этой картины болезни:

Случай 4 (пол женский, цветная) (Spitz, 1947). В течение первого полугодия не отмечалось ничего необычного. Это была дружелюбная цветная малышка, радостно улыбавшаяся при приближении наблюдателя. В возрасте шести с половиной месяцев мы заметили, что ее ослепительная улыбка исчезла. В последующие две недели она глубоко спала двенадцать часов в течение нашего наблюдения. Затем в ее поведении произошла перемена: девочка неподвижно лежала в колыбели, при приближении наблюдателя не приподнимала плечи и редко поднимала голову, глядя на него с выражением глубокого страдания, свойственного, скорее, больному животному. Как только наблюдатель пытался заговорить с девочкой или прикоснуться к ней, она начинала плакать. Ее плач не был похож на обычный плач младенцев, сопровождающийся различными звуками и даже криками, которые выражают неудовольствие: девочка плакала беззвучно, слезы струились по ее лицу. Когда наблюдатель заговаривал с ней ласковым успокоительным тоном, это только усиливало плач. Начинались также стоны и всхлипывания, от которых сотрясалось все тело девочки.

В последующие два месяца эта реакция усилилась. Устанавливать контакт с ребенком становилось все труднее. В наших протоколах зафиксировано, что семью неделями позже нам потребовался почти час на установление контакта. За это время девочка потеряла в весе, и у нее начались серьезные проблемы с питанием: она с трудом принимала пищу, и ее часто рвало.

Такова вполне типичная картина этого синдрома. Индивидуальные различия могут включать цепляние за наблюдателя и рыдания у него на руках или, как уже упоминалось, бессонницу и возбуждение.

Теперь я опишу обычное развитие этого синдрома, месяц за месяцем, которое мы наблюдали у девятнадцати детей при первом нашем исследовании, а в дальнейшем еще у пятнадцати.

Первый месяц, ребенок становится плаксивым, требовательным, проявляет тенденцию цепляться за наблюдателя, когда тому удается установить контакт с малышом.
Второй месяц, плач часто переходит в рыдания. Снижается вес. Коэффициент развития не возрастает.

Третий месяц, дети отказываются от контакта. Большую часть времени они лежат в кроватке на спине, что является патогномическим признаком. Наблюдается повышенная чувствительность к заболеваниям, отставание в моторике становится глобальным. Выражение лица становится ригидным После третьего месяца: ригидное выражение лица закрепляется. Плач прекращается, сменяясь хныканьем. Отставание в моторике нарастает, переходя в летаргию. Коэффициент развития падает.

Этиологические факторы

Мы обнаружили, что все дети в нашей популяции, у которых развился этот синдром, испытали нечто общее: в какой-то момент между шестым и восьмым месяцами жизни все они лишались матери на период не менее трех месяцев. Разлука обусловливалась чисто внешними, административными причинами. До этого момента мать полностью заботилась о своем ребенке. В силу особого статуса этого учреждения мать проводила с ребенком даже больше времени, чем она уделяла бы ему в обычной семье. После отделения от матери у каждого из этих детей развивался описанный выше синдром, который не возник ни у одного ребенка, не пережившего разлуки с матерью.

Симптоматика и выражение лица этих детей чрезвычайно похожи на те, что мы наблюдаем у взрослых, страдающих депрессией. Учитывая несовершенство психического аппарата младенца, а также специфические этиологические факторы, которые вызывают это состояние, необходимо было провести четкую границу между этим синдромом и нозологическим понятием депрессии у взрослых. Потому я назвал этот синдром «анаклитической депрессией» (1946b).

Недавно Боулби (1960) подчеркнул необходимость разграничивать «депрессию как нозологическое понятие» и термин «депрессия», означающий аффективное состояние. Я полностью с ним согласен: термин «депрессия» зачастую применяется слишком вольно — как к состояниям, наблюдаемым у взрослых, так и к расстройствам младенчества (см.: Spitz, 1960a). В своей работе я использовал термин «депрессия» в качестве нозологического понятия, описывая клиническую картину, которую я назвал анаклитической депрессией. Далее эта картина будет описана с точки зрения ее структуры и динамики.

В этом расстройстве выделяются еще некоторые важные особенности. Во-первых, если ребенок, страдающий анаклитической депрессией, остается без материнской опеки или приемлемой замены в течение более длительного периода, нежели 3_5 месяцев, то его состояние еще более ухудшается. Обнаружилось, что после трех месяцев разлуки начинается переходный период длительностью примерно два месяца, в течение которого все вышеперечисленные симптомы становятся более выраженными и аккумулируются. И наоборот, если во время переходного периода мать возвращается, большинству детей удается оправиться. Вряд ли это выздоровление является полным; я бы предположил, что данное расстройство оставляет рубцы, которые дадут о себе знать в более поздние годы. Однако мы пока не имеем на этот счет убедительных доказательств.

Тем не менее, если разлука продолжается более пяти месяцев, симптоматика радикально меняется, перерастая в прогностически неблагоприятный синдром, описанный мной как «госпитализм» (1945а), о котором пойдет речь дальше.

Прогрессивное течение анаклитической депрессии хорошо иллюстрируется графиком коэффициента развития этих детей, который показывает разницу между средними коэффициентами развития детей, подвергшихся разлуке, и тех, кто не был отделен от матери.
Еще более, чем сопоставление коэффициентов развития в этих группах детей, впечатляет таблица, отражающая только состояние разлученных детей.

ВЛИЯНИЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ РАЗЛУКИ С МАТЕРЬЮ НА УРОВЕНЬ РАЗВИТИЯ

Продолжительность разлуки ____________ Среднее снижение KP
до 3 месяцев__________________________ -12,5
от 3 до 4 месяцев______________________ -14
от 4 до 5 месяцев______________________ -14
более 5 месяцев_______________________ -25

Как уже отмечалось, мы не рассматриваем коэффициент развития в качестве адекватной меры для оценки развития младенца, будь то в целом или в отдельных сферах. Коэффициенты — удобное средство для приблизительного сопоставления различных групп детей, и в качестве такового они могут служить дополнительным доказательством или иллюстрацией к клиническим данным и записям.

Цифры, приведенные в таблице, чуть ли не с точностью специального эксперимента подтверждают мое предположение относительно этиологии заболевания, то есть то, что оно вызвано отделением ребенка от либидинозного объекта. В этой таблице мы сопоставили длительность разлуки (в месяцах) со средним ростом коэффициента развития, то есть с количественно выраженной степенью выздоровления ребенка после воссоединения с матерью. Особенно впечатляет быстрое возрастание коэффициента развития в тех случаях, когда разлука продолжалась не более трех месяцев. Разлука длительностью от трех до пяти месяцев образует переходный период, плато; если же разлука длится более пяти месяцев, выздоровление не наступает.

У младенца не может быть ничего подобного, поскольку на этой стадии невозможно выделить даже предтечи Сверх-Я. Поэтому здесь мы видим лишь поверхностное сходство нозологической картины. Симптомы похожи, но лежащие в их основе процессы фундаментально различаются. Именно поэтому я ввел новую психиатрическую категорию, понятие анаклитической депрессии, чтобы обозначить вышеописанные расстройства у младенцев. Их следует четко отделять от депрессии взрослых, от понятия «депрессивной позиции» Мелани Кляйн и понятия горя у Боулби.

ВЛИЯНИЕ ВОССОЕДИНЕНИЯ С МАТЕРЬЮ НА КОЭФФИЦИЕНТ РАЗВИТИЯ

Продолжительность разлуки_____________Возрастание KP после воссоединения
до 3 месяцев__________________________ +25
от 3 до 4 месяцев______________________ +13
от 4 до 5 месяцев______________________ +12
более 5 месяцев_______________________ -4

Необходимым условием для развития анаклитической депрессии являются хорошие отношения ребенка с матерью до разлуки. Примечательно, что в случае плохих отношений между матерью и ребенком до разлуки, дети, отделенные от матери, обнаруживают совершенно иные расстройства. Первоначально я отнес эти случаи к категории «легкой депрессии» (1946b). Под глубоким впечатлением от внешних симптомов депрессивного поведения у младенцев я счел состояние, названное мною «легкой депрессией», просто отклоняющимся случаем.

Анаклитический = опирающийся. «Первые аутоэротические удовлетворения возникают в связи с жизненными функциями, которые служат задаче самосохранения» (Freud, 1914b). «Анаклитический выбор объекта определяется изначальной зависимостью ребенка от человека, который его кормит, заботится о нем и ласкает. Фрейд указывает, что в самом начале влечение развертывается анаклитически, то есть опираясь на удовлетворение потребности, необходимой для выживания» (Spitz, 1957).

Однако, учитывая достаточно большое количество подобных «отклонений», я решил проверить все полученные нами данные об отношениях между матерями и детьми в нашей популяции, соотнося их со степенью расстройств у конкретных детей.
Результаты такого сопоставления представлены на. Цифры говорят сами за себя. Совершенно очевидно, что заменить удовлетворительный объект любви гораздо труднее, нежели неудовлетворительный.

Соответственно, в тех случаях, когда разлука нарушает хорошие отношения между матерью и ребенком, анаклитическая депрессия возникает гораздо чаще и в более резкой форме. При явно выраженных плохих отношениях мы не констатировали ни одного случая возникновения анаклитической депрессии. В этих случаях любая замена оказывается ничуть не хуже непригодной биологической матери.

В ходе дальнейших исследований выяснилось, что за симптомами «легкой депрессии» скрывается целый ряд психотоксических расстройств, которые вызывались не утратой объекта, а развивались в результате отношений, предшествовавших отделению от матери.