При нормальном развитии либидинозные и агрессивные влечения разряжаются в рамках физического взаимодействия между матерью и ребенком. В основе этих диадических взаимодействий лежат динамические процессы, включающие катектические замещения. Помимо прочего, эти процессы ведут также и к вторичным идентификациям. Подобное возрастное преобразование либи-динозных и агрессивных влечений гораздо менее доступно для ребенка, страдающего экземой, поскольку, как мы видели, его мать не предоставила ему достаточно возможностей для подобной разрядки. Мы можем задать вопрос, не является ли младенческая экзема аутопластическим симптомом, который заменяет недостижимый процесс развития через аллопластическую разрядку к аутопластической идентификации.

То, что проявления заболевания обнаруживаются в той же области, где недоставало жизненно важной стимуляции, следует оценивать с психоаналитических позиций. С теоретической точки зрения произошло закупоривание энергии влечения, которому было отказано в разрядке. Соответственно, проявления заболевания попадают в категорию, которую в динамической психиатрии и психоанализе довольно расплывчато называют «соматизацией». Мы намеренно воздерживаемся от использования этого термина в концептуальных рамках нашей работы, поскольку, за одним только исключением, ни динамика психологического процесса, ни способ его преобразования в соматические проявления не были выяснены. Однако последние работы Макса Шура (1955, 1958) в данной области во многом способствовали прояснению проблемы в целом. В двух книгах он провел разграничение между явлениями «десоматизации» и «ресоматизации». Первое из них является процессом развития, в ходе которого психические энергии все более начинают управляться психическими, а не соматическими органами. В случае регрессии происходит «ресоматизация», которая представляет собой обратный процесс. Соответственно, десоматизация означает возрастающее использование регуляции в рамках вторичного процесса, тогда как ресоматизация связана с возвращением к первично-процессуальной регуляции.

В рамках данной статьи я не могу воздать должное этому чрезвычайно ценному и творческому вкладу в теорию психоанализа. Однако для моих вышеописанных наблюдений особенно важно то, что Шур (1955) подробно обсуждает случай атопического дерматита (экземы) в качестве примера ресоматизации.

На основе наших данных мы сумели выделить два фактора в этиологии экземы: 1) наследственный фактор детской рефлекторной кожной раздражимости и 2) внеш-несредовой фактор — инфантильную тревожность матери. Тем не менее это объяснение не является вполне удовлетворительным с динамической и экономической точек зрения.

Объяснение сторонников теории Павлова

Дополнительный свет на эту проблему проливает эксперимент в области рефлексологии, который можно было бы интерпретировать в терминах теории научения. Павловым были проведены эксперименты с целью исследовать роль двойного сигнала в провоцировании того, что он назвал «экспериментальным неврозом». С помощью электрической стимуляции на определенном участке бедра у собаки создавали условный рефлекс; задача собаки состояла в различении сенсорных перцептов. Затем две точки электрической стимуляции постепенно сближали, вынуждая таким образом собаку выполнять все более сложную задачу различения.

У большинства собак все происходило по правилам: когда они утрачивали способность различать два сигнала, у них развивался «экспериментальный невроз». Но одна собака оказалась исключением: невроз у нее так и не возник, но когда различение сигналов стало уже невозможным, у нее в области, подвергавшейся электрической стимуляции, началась экзема. Более того, когда эксперимент был прерван, экзема исчезла. Занявшись специально этой проблемой, экспериментатор обнаружил и других собак, сходным образом реагировавших на недифференцированную электрическую стимуляцию. Он изучил различия между животными, реагировавшими «экспериментальным неврозом», и теми, кто реагировал экземой, и пришел к выводу, что последние отличаются (пользуясь его выражением) «лабильным темпераментом».

Я полагаю, что можно провести параллель между тем, что сторонники Павлова именуют «лабильным темпераментом», и тем, что я вслед за Балинтом назвал «рефлекторной возбудимостью» у склонных к экземе детей. Учитывая сходство между предрасположенностью собаки (лабильным темпераментом) и новорожденного (рефлекторной возбудимостью), мы можем теперь оценить, в какой мере у каждого из них нарушается процесс научения, когда они сталкиваются с противоречивыми сигналами.
Собаки, участвовавшие в этом эксперименте, были взрослыми особями с вполне развитой психической организацией, функционировавшей на обычном свойственном собакам уровне. Следовательно, они могли воспринимать и использовать сигналы в соответствии со способностью взрослых животных к научению, а именно использовать эти сигналы для выработки условного рефлекса. В описанном выше конкретном эксперименте взрослая собака сталкивается с неясным сигналом в форме тактильной электрической стимуляции. Поэтому последователи Павлова в данном случае имели дело, по сути, с нарушением нормального процесса научения.

Процесс научения был заменен одним из двух видов расстройств: у большинства собак развивался «экспериментальный невроз», у меньшинства, отличавшегося «лабильным темпераментом», развивалась экзема.

Когда мы переходим к изучению младенцев, следует учитывать, что они, напротив, еще не имеют психической организации и находятся в процессе формирования Я. Обычно ребенок приобретает свое рудиментарное Я в многообразных взаимодействиях с матерью, в ходе которых он постепенно организует свои реакции на исходящие от матери постоянные сигналы. Он реагирует на эти сигналы умственным развитием, которое превосходит развитие собаки. В течение первых трех месяцев жизни у ребенка начинает формироваться ряд условных рефлексов. Затем в эту картину включается новый фактор: вместо условного рефлекса, основанного на поощрении, следующего непосредственно за правильным ответом на сигнал, ребенок начинает продуцировать «реакцию предвосхищения». Так возникает форма научения, которую, за неимением лучшего термина, я назову «научением по человеческой схеме». Она совпадает с организационным уровнем Я ребенка.

Есть и еще одно серьезное различие между процессом научения ребенка и собаки по теории Павлова. Собаке предлагаются сигналы, связанные с одной-единственной аффективной ситуацией, а именно с голодом, тогда как мать предлагает ребенку широкий спектр сигналов, связанных с различными аффективными потребностями, и множество оттенков аффективно окрашенных ситуаций. Хотя эти оттенки едва заметны для взрослого наблюдателя, они вызывают аффективную реакцию предвосхищения у ребенка1.
Те же аффективные сигналы должны были бы действовать и в отношениях страдающих экземой детей с матерями. Однако все складывается иначе. Непосредственное наблюдение выявляет, что эти матери предлагают своим детям лишь неустойчивые и ненадежные сигналы. Психиатрическое исследование личности этих матерей и результаты теста Роршаха обнаружили неадекватно интегрированное Я, а также чрезмерную неконтролируемую бессознательную тревожность, что полностью отличается от данных исследования 165 матерей контрольной группы, которые обнаружили гораздо более интегрированное Я и отсутствие каких-либо признаков чрезмерной бессознательной тревоги.

Неадекватно интегрированное Я матери страдающего экземой ребенка особенно затрудняет для нее развитие способов стабильного контроля и компенсации бессознательной тревожности. Эта проблема и оказывается источником хаотичных аффективных сигналов, которые они подают своим детям.

Наблюдения Анны Фрейд и Дороти Берлингем (1943) за детьми, эвакуированными во время войны, подтвердили, что тревожность действительно оказывает чрезвычайно сильное воздействие на ребенка. Эти исследования показали, что дети младше трех лет не испытывали тревоги при бомбардировках Лондона, если только тревогу не выказывали их матери. Внешние раздражители не затрагивали детей до тех пор, пока значение этих раздражителей не сообщалось им посредством аффективной установки матери.
Эти процессы можно проиллюстрировать на примере одной матери: мы наблюдали, как она с выражением глубокой озабоченности на лице кормила своего ребенка, причем вливала ему в рот слишком большие порции. Глотательные движения женщины подтверждали, что в этот момент она отождествляла себя с ребенком, словно поощряла его глотать, совершая это действие вместе с ним.

Свидетельства подобных предвосхищающих аффективных реакций младенца можно обнаружить либо путем продолжительного наблюдения за диадой мать-дитя в течение первого года жизни, либо, что еще лучше, изучая кинопленки.

Однако тут же выяснилось, что глотательные движения были вызваны отчаянными усилиями преодолеть дурноту, признаки которой вскоре проступили у нее на лице. Разумеется, ребенок первоначально не испытывал позывов к рвоте; это у матери, в силу ее личных невротических причин, сама мысль о глотке молока вызывала дурноту. Поэтому она и переусердствовала, вливая молоко в рот ребенку, лишь бы скорее покончить с этим, и, разумеется, ей удалось вызвать у ребенка рвоту, что в свою очередь лишь усилило в ней отвращение.

Это яркий пример ситуации кормления, в которой наблюдать за матерью и распознать ее реакции было очень просто. Однако следует понимать, что конфликты присутствуют во всех отношениях подобной матери с ее младенцем. Возьмем в качестве второго примера другую мать, пеленающую своего ребенка, — неуверенность, крайняя заторможенность ее движений напоминают замедленную съемку. Она клала младенца на весы так, словно поднимала огромную тяжесть, которая в любой момент могла вырваться у нее из рук. Закрепляя пеленку, она орудовала булавкой так, словно имела дело с заряженным ружьем, и, в конце концов, ухитрилась поцарапать малыша. На всем протяжении этой процедуры на лице матери попеременно проступали следующие выражения: благосклонный взгляд, с которым она приближалась к ребенку, вскоре сменился застывшей гримасой усилия, когда она клала его на весы, затем перешел в угрюмость, завершившуюся, наконец, вымученной улыбкой, когда она возилась с булавкой.

Эти не связанные между собой примеры характерны для всего эмоционального климата, в котором растет ребенок, страдающий экземой. Он постоянно сталкивается с исходящими от матери аффективными сигналами, которые, по-видимому, связаны с данной ситуацией, но в следующий момент бессознательный конфликт вновь проступает наружу. Тревога заглушает все остальные чувства, и мать подавляет все сигналы только затем, чтобы сверхкомпенсиро-вать причину своей тревоги и передать ребенку сигналы, противоположные ее собственным чувствам; впрочем, в другой раз она может преувеличить сигналы, соответствующие ее чувствам.

Одним словом, сигналы, передаваемые матерью, не соответствуют ни ее внутренней установке, ни ее обращению с ребенком. Ее действия нельзя рассматривать как сигналы в обычном смысле слова, потому что они не направлены на партнера. Мать выражает не свои сознательные или хотя бы бессознательные отношения с ребенком, но, скорее, изменчивость своего бессознательного чувства вины, призраков прошлого, вызывающих тревогу и препятствующих ее подлинной идентификации с ребенком. Поэтому мать особенно тщательно избегает наиболее элементарной формы идентификации, непосредственного, аффективного физического контакта.

Иными словами, сообщения матери являются не сигналами, но лишь знаками или симптомами. Они могут оказаться значимыми в глазах взрослого, в глазах психоаналитика, но они не могут послужить ребенку указателями на пути нормального развития.
Соответственно, формирование объектных отношений в ответ на столь двусмысленные и непостоянные сигналы становится для ребенка сложной задачей. В то же время формирование объектных отношений, тонкой и сложной сети взаимодействий между матерью и ребенком, является основой всего дальнейшего аффективного научения, нераздельно связанного с идентификацией. При последующем тестировании детей с экземой полученные результаты свидетельствовали об отставании в социальной сфере и в сфере научения. Это означает, что социальные отношения, а также память и подражание оказались нарушены. Как указывалось выше, страдает и первичная, и вторичная идентификация. Этот ущерб — прямое следствие нарушения формирования первых объектных отношений. Особенно он заметен в сфере человеческих отношений, менее — в сфере отношений ребенка с неодушевленными предметами. Поэтому данное расстройство проявляется, в частности, в отсутствии тревоги восьмимесячных. Поскольку эти дети не сумели сформировать нормальных объектных отношений, они неспособны аффективно отличать мать от постороннего и поэтому не выражают тревоги, когда к ним приближается незнакомец.

Я уже раньше выказывал некоторое нежелание применять в целях объяснения концепцию «соматизации», однако два фактора — эксперимент Павлова с неясными сигналами и врожденная предрасположенность этих детей к экземе (раздражимость коней) — позволяют предположить, что болезнь возникает в результате конфликтующих сигналов. Разумеется, нам неизвестно, какие конкретно процессы в психике ребенка вызывают этот симптом. По-видимому, эти дети катектируют кожные покровы (я имею в виду их психические репрезентанты) возросшим количеством квантов либидо. Мы могли бы задать вопрос, что представляет собой эта кожная реакция — попытку адаптации или защитный механизм. Реакция ребенка может быть своего рода попыткой воззвать к матери, заставить ее чаще прикасаться к нему, но может быть также и формой нар-циссического ухода от мира, в том смысле, что благодаря экземе ребенок обеспечивает себе соматические раздражители, в которых ему отказывает мать. Ответа мы не знаем.

Заключительные замечания о младенческой экземе

Интересно отметить, что младенческая экзема, как и колика трехмесячных, привязана к определенной фазе развития; к концу первого года жизни, как правило, наступает спонтанное исцеление. Мы вновь можем задать себе вопрос: почему это расстройство имеет возрастные ограничения? Полагаю, что эти пределы в обоих случаях установлены прогрессом в созревании. К концу первого года жизни ребенок приобретает способность к самостоятельному передвижению, что обеспечивает ему все большую независимость от сигналов, исходящих от матери. Он уже способен подменять нормальные объектные отношения, которых был лишен, раздражителями, которыми снабжает себя сам. Теперь ребенок может обойтись без контакта с матерью, заменяя стимул, обычно исходящий от матери, контактами с предметами и другими людьми. Ребенок миновал период пассивности и перешел к активным действиям. Разумеется, экзема, мучившая его на первом году жизни, должна была оставить непроходящий шрам, препятствующий психическому развитию, но в чем именно это выражается, пока мы не знаем.

Опубликовав эти данные в 1951 году, я с интересом обнаружил подтверждение тех же идей у дерматологов. В том же году Дональд X. Уильяме опубликовал работу по атопическому дерматиту, основываясь на результатах наблюдений за 53 детьми в возрасте 13 месяцев и старше. Некоторые его выводы совпадают с моими заключениями: «В 46 случаях (из 53) признаки атопического дерматита проявились в первые двенадцать месяцев после рождения».

Далее Уильяме подчеркивает: «Похоже, что в большинстве случаев атопический дерматит поражает ребенка с совершенно определенным темпераментом (курсив мой. — Р. III), мать которого сознательно или, чаще, бессознательно занимает по отношению к нему позицию отвержения». Он приходит к выводу: «Ребенок с атопичес-ким дерматитом испытывает жажду в любви, превосходящую норму, а мать отказывается удовлетворить эту потребность». Уильяме называет это потребностью в «ежедневных проявлениях любви, таких, как объятия, поцелуи, нежные слова».

Что касается точки зрения педиатров, Розенталь (1952, 1953) опубликовал данные обследования 26 детей, страдавших экземой в первый год жизни; в качестве основного психологического фактора он выделяет откровенные попытки матери избежать физического контакта с ребенком. В итоге автор приходит к тем же выводам, что и я: эти дети были, по его словам, «предрасположены к экземе». Мои экспериментальные наблюдения за рефлексами таких детей при рождении подтверждают его выводы.