Психоаналитическая психотерапия.
Методы детской нейропсихиатрии
Характерные черты детской нейропсихиатрии. Детская нейропсихиатрия (ДНП) возникла в лоне нейропсихиатрии, т. е. восходит к дисциплине, опирающейся на четко очерченную, укорененную в своей эпохе доктрину позитивного толка. Основное положение этой доктрины: ключ к пониманию поведения (как нормального, так и болезненно измененного) следует искать в анатомии, физиологии и патологии нервной системы.
ДНП унаследовала известную часть лексики, а также и некоторые представления нейропсихиатрии, доказавшие свою полезность. Однако теоретическая основа ДНП шире и в настоящее время обособливает ее как от нейропсихиатрии, так и от специальных дисциплин педиатрического круга. Лечить ребенка и взрослого — далеко не одно и тоже. Своеобразие диагностических, терапевтических и реабилитационных методов ДНП обусловливается, главным образом, спецификой ее клинического материала!
В этой связи особого внимания заслуживают следующие моменты.
1. Ребенок развивается, растет. Это сказывается и в том, что в зависимости от возраста ребенка сходные симптомы и клинические картины получают разное значение. Ассиметричные тонические рефлексы, вызываемые изменением положения головы по отношению к туловищу, расцениваются как норма — если речь идет о младенце двух месяцев от роду; те же рефлексы в четыре месяца настораживают; в шесть — понимаются как свидетельство патологии. Такое заключение, однако, может быть и неверным, если дело касается недоношенного. Клиническая картина хронических форм эпилепсии вообщем соответствует стадии развития ребенка: "незрелые" формы судорожной активности (конвульсии младенцев) сменяются приступами (тонико-клоническими кризами, например), указывающими на возросшие функциональные возможности центральной нервной системы (ЦНС).
При всем том стадийная изменчивость симптоматики нередко сбивает врача с толку — хотя бы перед ним и были хорошо изученные нозологические формы. Еще большие трудности связаны с диагностикой тех форм, что были описаны лишь в последнее время. (Таковы, например, абортивные кризы у грудных детей. Симптомы расстройства отличаются крайней пестротой, носят невыраженный характер. Помрачение сознания, двигательные автоматизмы, проявления удается установить лишь с помощью видеозаписи и мониторинга электрической активности мозга.) Понятно, что уклонения в развитии ребенка выявляются лишь со временем. Забывают, однако, что и перемены в клинической картине любого из тривиальных невротических заболеваний стоят в связи с развитием и ростом. Одни симптомы пришли на смену другим — и дело не всегда только в том, что болезнь следует своему течению. Изменился — стал старше (иногда лишь месяцем — двумя) — ребенок.
В большей или меньшей гармонии в процессах развития сосуществуют разнонаправленные тенденции — не следует упускать это из виду. Представим себе ребенка, страдающего мышечной дистрофией. Теряя двигательные навыки и способность произвольно менять положение тела, принимать ту или иную позу, наш пациент прогрессирует в интеллектуальном плане, овладевает языком и проч. Инволюция, регресс тех или иных функций наблюдаются и вне сферы патологии (угасание хватательного рефлекса к концу первого года жизни). Ребенок растет, всесторонне меняясь — будем же помнить про это, ставя диагноз, назначая лечение, проектируя реабилитационные мероприятия.
2. Нельзя успешно лечить ребенка, не осмысляя ситуации в целом. Нельзя успешно лечить ребенка, ограничиваясь воздействием на болезненное расстройство. Для реабилитации тугоухого ребенка недостаточно занятий с логопедом. Развитие в условиях сенсорной депривации могло отозваться расстройством в таких сферах, которые, на первый взгляд, не стоят в связи с "основным дефектом". (Не подумать ли о нажитой рассеянности, неумении сосредоточивать внимание, осложненных гиперактивностью?) Как, например, можно взять и такую ситуацию. На фоне конфликта между родителями ребенок "впадает в детство", "отказывается взрослеть".
Если отвлечься от контекста, перед нами весьма тревожные симптомы остановки развития, регресса; взглянув же на случай шире, мы, конечно, задумаемся о том, не является ли происходящее изощренной защитной реакцией, способом держать родителей вместе: ведь пока в доме "больной", мысль о решительных переменах должна быть оставлена. Не приняв в расчет всех обстоятельств случая, не допустим ли мы ошибки, приступая к терапии?
3. Понятие "индивидуальной изменчивости" актуально и для детской патологии. Об этом говорят как данные исследований, так и здравый смысл клинициста. Не следует, по-видимому, понимать развитие как строго последовательное и "пунктуальное" развертывание генетической программы. Уклонения от средних — нормальных — значений далеко не редки. "Программы" у разных лиц не тождественны и, вероятно, не так жестко пунктуальны, как это иногда представляют. Становление функции может идти разными путями. При этом незачем говорить о патологии, если отсутствуют явные дисгармонии и расстройства. Нужно признать полезными и такие понятия, как "транзиторные" (преходящие) нарушения (Amiel — Tison, Grenier, 1981), "паранормальные варианты". Пробным камнем, иногда указывающим клиницисту верное решение, может служить полуинтуитивное представление о том, насколько серьезны — в перспективе — с точки зрения здоровья пациента — те или иные уклонения, "анормальности" в развитии функций. Напомним читателю замечание Milani — Comparera (1964). У
ребенка шести —семи месячного возраста и старше хватательный рефлекс, вызываемый раздражением стоп, — явление не частое. Но вот патологическое ли? Если нет опасений, что впоследствии — именно, в силу "странной живучести" рефлекса — ребенок не выучится стоять и ходить, то и нет оснований для немедленного терапевтического вмешательства. В том же смысле надо понимать такой пример. Недоношенные дети, начав ходить, иногда усваивают походку "на цыпочках" и благополучно избавляются от нее со временем без посторонней помощи.
4. К сказанному примыкают следующие соображения. Решение клинициста определяется балансом доводов "за" и "против", анализом ситуации в динамике и под углом зрения перспектив развития. Так, вмешательства, имеющие целью нейромоторную реабилитацию, должны, конечно, предваряться анализом тех приспособительных реакций, которые уже имеются налицо. Например, походка ребенка, страдающего атетозом — неловкая и "неправильная" — должна пониматься, как полезный навык, до известной степени обеспечивающий прогресс других функций.
Приведем пример из клинической практики. Речь идет о Л. — ребенке девяти месяцев. Отмечается значительная связанность движений ввиду гипертонуса как сгибателей, так и разгибателей. Впрочем, моторика не имеет характера бедности и стереотипности (как это бывает при детских церебральных параличах); отсутствуют пирамидные симптомы. Из истории болезни видно, что у новорожденного Л. выявлялись нетяжелые последствия асфик-ции. /Специальные методы исследования позволяют заподозрить существование очагов атрофии в коре и подкорковых образованиях/. Электромиограмма — норма. Обмен в мышечной ткани специфических энзимов — норма.
Итак, констатируется расстройство мышечного тонуса, не подпадающее под определения пирамидного или экстрапирамидного синдромов. Причину расстройства надо, по-видимому, искать в нарушениях деятельности мозга в перинатальные сроки. Л. не в состоянии сохранять сидячее положение: вследствии гипертонуса мышц тело выпрямляется и Л. оказывается лежащим навзничь. Зато Л. может стоять, если его поставить на ноги. После трех месяцев наблюдения и лечения — изменений нет. Решено отказаться от выбранной первоначально стратегии воздействия на гипертонус, не пытаться научить ребенка сидеть, но учить стоять. Спустя еще полгода, получая лечение, и все еще находясь в стационаре, пациент держится на ногах и ходит без поддержки. Походка Л. остается неуклюжей, сохраняется и гипертонус мышц. Со временем Л. однако выучивается сидеть. По-видимому, гипертонус будет доставлять Л. неудобства и в дальнейшем, но прогноз относительно "навыков самообслуживания" и самостоятельности пациента благоприятный.
Таким образом, думая о будущем пациента, приходится иногда отказываться от привычных схем, поощрять и развивать навыки, которые не выглядят "правильными". Случается клиницисту и "конструировать" навык — с оглядкой на статус пациента, его возможности, и затем думать над тем, как помочь пациенту этот навык усвоить. Диагноз в детской нейропсихиатрии В свете изложенного читателю покажется излишним совет — пересматривать — ревизовать — однажды выставленный диагноз — периодически, а при остром изменении симптоматики — немедленно. Собственно, мы понимаем здесь под диагнозом не только ясное указание на ту или иную нозологическую единицу, но и выявление и закрепление в слове выразительных симптомокомплексов ("син-дромных включений"), помогающих ориентироваться в сложных и изменчивых клинических картинах ДНП.
Врач, установивший, что у пациента та или иная — тем более редкая — форма склероза, заслуживает уважения, как диагност, однако на практике может иметь значение и другое. Представим себе, что помимо склероза — или как его следствие — присутствуют эпилептические проявления (положим, налицо синдром Веста). Обнаружение симптома или комплекса симптомов — лишь один из шагов на пути к диагнозу, но в практическом плане этот шаг может быть определяющим. Не исключено, что в данном случае, врачу следует начать как раз с купирования "побочных" и "вторичных" симптомов — во избежание тяжких последствий для развития ребенка. (Упомянутые симптомы должны насторожить и в отношении предрасположенности пациента к симптоматической (очаговой) эпилепсии; наличие этих симптомов придется учитывать и при выборе фармакологических средств).
В детской нейропсихиатрии — а, быть может, и вообще в педиатрической практике — термин "диагноз", нам кажется, нужно употреблять с известной осторожностью, не забывая того, о чем говорилось выше. Разве не случается, что мнения специалистов относительно одного и того же случая различны? Эпилептолог, положим, считает, что первопричина всему — усмотренные им "синдромные включения" по его части; неиропсихолог же склонен придавать первостепенное значение умственной отсталости пациента, видя ее причины в нарушениях, касающихся сфер восприятия, памяти, мышления; детский психолог иного профиля скорее всего заинтересуется тем, что ребенок не получает в достатке "душевного тепла" и, по-видимому, не умеет завязывать и поддерживать отношений с себе подобными.
И первый, и второй, и третий специалист проделали нужную работу. Сомнение вызывает лишь возможность понимать их выводы — по отдельности или в совокупности — как диагноз. Такого рода сомнения, быть может, определяют позицию клиницистов, объясняющих диагноз в ДНП формальностью, нередко вредной, мешающей врачу видеть за "случаем" нуждающегося в помощи ребенка. Обсуждение этой темы имеет не только академический интерес. Диагноз, поставленный врачом, диагноз, с которым врач согласился, так или иначе, но направляет ход его мысли. Для консультанта, эксперта, узкого специалиста выставленный диагноз означает право и необходимость рекомендовать лечение. Помня об осторожности, врач действует — и никакие соображения, в том числе на которых мы остановились, не освобождают его от обязанности принимать решение, а приняв — ответственно осуществить.
Мышечная дистрофия в настоящее время не поддается лечению, многое в этом заболевании остается для нас непонятным. Вот диагноз, при произнесении которого у врача, кажется, должны опускаться руки. Но имеющиеся методы позволяют отсрочить окончательную инвалидизацию — и это достаточное основание для терапевтического вмешательства. Терапевтические методы ДНП. Мы начали с того, что ДНП — самостоятельная область клиники. Теперь, переходя к знакомству с терапевтическим арсеналом ДНП, приходится напомнить, что применяемые нами методы не являются исключительным достоянием ДНП.
Разумеется, физические, фармакологические, психологические методы, используемые детским нейропсихиатром, отобраны и видоизменены сообразно задачам детской нейропсихиатрии. Реабилитационные вмешательства при "нейромоторных" и "психомоторных" расстройствах. В современных методах ДНП не легко узнать физиотерапию и трудотерапию, от которых, конечно, эти методы берут начало. Исторически первые приемы, имевшие целью восстановление двигательных функций, были разработаны в рамках ортопедии. Независимо от природы расстройства обращались к помощи протезов. Наивный — "грубо симптоматический" — подход остался в прошлом. Теперь нам ясно: если причина детского церебрального паралича — поражение нервной системы, то и терапевтические усилия надо направлять на пораженный орган, систему, а в случае невозможно- сти — на восстановление, в том или ином виде, "нейромоторного обеспечения" утраченной функции.
С нашей помощью ребенок учится выполнять движения, необходимые в повседневной жизни. Взамен навыков, которые больше ему недоступны, прививаются новые. Имеется, впрочем, достаточно условная параллель между целями реабилитационной работы такого рода и назначением трудотерапевтических методов восстановления элементарных навыков у взрослых (в частности, тех методов, что практикуются в приютах). Лишь в 30 — 40-х годах текущего столетия стало ясно, что двигательной сфере ребенка—пациента нужно уделять внимание с первых лет жизни. Не овладев простыми двигательными навыками, ребенок тем более не усвоит и более сложных. Усилия, направленные на развитие двигательных функций пациента, по словам Morosini (1978), должны пониматься как собственно терапевтические.
В настоящее время многие клиницисты полагают, что реабилитационные мероприятия бывают нужны уже на первом году жизни, еще до того, как ребенок овладеет первоначальными постурально-моторными навыками. Разумеется, этот взгляд разделяется не всеми. Но имеющиеся на сегодняшний день данные не позволяют сделать окончательных выводов. Исходя из идей аутотренинга, детские нейропсихиатры предложили приемы, оказавшиеся полезными, как в тех случаях, когда речь идет всего лишь о задержке, так и в тех, когда взамен утраченного двигательного навыка "разучивается" другой, призванный его заменить. Приемы релаксации и тонкой регуляции мышечного тонуса, связанные с именем Schultz, нашли приверженцев прежде всего среди тех детских нейропсихиатров, которые подчеркивают значение "психомоторного компонента" двигательных актов и навыков.
Рассуждая о движениях человека, нельзя ограничиваться представлением о перемещении частей тела друг относительно друга, оставляя в стороне такие понятия, как произвольность, мотивация, навык. Всякий моторный акт по сути психомоторный (Bollea и др., 1964). Нельзя восстановить внешний "рисунок движения", если затронут "скрытый механизм" акта. Рассуждения такого рода убедительны, но на практике применяемые в ДНП методы по-прежнему подразделяют на "нейро" и "психо" — моторные. Как "нейромоторные" трактуют вмешательства, вызванные грубой патологией сфер тонуса и моторики (именно так обычно обстоит дело при детском церебральном параличе); методы, которыми осуществляется лечение в случае нерезко выраженных диспраксий, дискоординаций, гипо- и пара- тоний, определяются как "психомоторные".
Разумеется, реабилитационный проект может включать те и другие методы, и вопросы классификации не слишком важны. Что действительно важно, так это наличие плана реабилитации и предоставление составившему план врачу возможности осуществить намеченное. Вести пациента должен один врач, координируя, направляя работу всех специалистов, привлекаемых по поводу данного случая. Даже если речь идет о плановом хирургическом вмешательстве (например, об оперативном устранении ретракции пяточного сухожилия при детском церебральном параличе), его мнение остается решающим. В его компетенцию входит и назначение даты операции (по согласованию с хирургом—ортопедом). Желательно предусмотреть подготовительную стадию и обдумать, какие мероприятия будут уместны в послеоперационный период (Perugia и др., 1987). Можно согласиться с тем, что операция — этап реабилитационной работы, так сказать, сеанс коррекции — в операционной (Vidal, 1982).
Вмешательства в связи с нарушением понимания, расстройством вербального интеллекта. В практике ДНП "недостаточность интеллектуальных функций" обычно сопровождается депрессиями и/или тонусно-постуральными нарушениями, т. е. присутствуют проявления и "психомоторного", и "нейромоторного" характера. Не предлагается обычно и вмешательств, имеющих ввиду проявления только "внешней" или, напротив, только "внутренней" стороны. Мы уже говорили о том, что невнятная речь тугоухого ребенка едва ли может быть улучшена усилиями логопеда — вне комплексной терапии; в еще большей степени это справедливо относительно расстройств речи центрального происхождения. Мысль о необходимости комплексного вмешательства становится общим местом, обсуждаются проблемы, связанные с координацией деятельности клиницистов, воспитателей, педагогов.
Фармакологическая терапия. Применение лекарственных препаратов в ДНП имеет особенности, которые мы и рассмотрим, обратившись к некоторым классам фармакологических средств. Препараты, оказывающие действие на мышечный тонус. Хорошо зарекомендовавшие себя в общемедицинской практике спазмолитики (баклофен и др.) не всегда оказываются подходящим средством в ДНП. Дело, собственно, сводится к тому, совместим ли актуальный эффект применения того или иного препарата с идеей "реабилитационного проекта". Взрослый, избавленный лекарством от спастических проявлений, возвращается к состоянию, прежде бывшему для него привычным. Не то — пациент детского нейропсихиатра. Изменение общего тонуса мышц ведет к утрате сформировавшихся было навыков.
Разумеется, применение баклофена и подобных препаратов можно планировать заранее, вводя в "проект" подготовительный период и предусматривая период аналогичный постоперационному. Rosano и Galletti (1985), однако, полагают, что и эти ухищрения не делают употребление баклофена оправданным. При экстрапирамидных нарушениях рекомендуются средства, устраняющие (ослабляющие) насильственные движения. Поскольку прогноз относительно моторики в общем неблагоприятен, достаточно решительная попытка противоатетозной и противодистонической терапии выглядит допустимой. Стабильный, предсказуемый мышечный тонус явится для ребенка большим благом. К сожалению, побочные эффекты почти неизбежны, ведь и лекарства против болезни Паркинсона, и бензодиазепины действенны лишь в сравнительно высоких дозах. Читайте о том как лечить болезнь паркинсона на сайте клиники. Хорош во многих отношениях клоназепам, но это средство, как известно, ведет к чрезмерному снижению мышечного тонуса (в реабилитационном аспекте это неприятное осложнение).
Противосудорожные препараты
Мы не собираемся рассматривать терапию эпилепсии в детском возрасте. Ограничимся тем, что напомним читателю: противосудорожные средства действуют на ребенка иначе, чем на взрослого. Отличия касаются и фармокодинамики, и фармакокинетики (в частности, тех превращений, что претерпевают лекарственные средства в организме). В ДНП противосудорожные препараты используются как ради их прямого действия, так и ради "неспецифического эффекта". Последний особенно выражен при назначении гидрокортизона, ацетозоламида, АКТГ. Возможны парадоксальные реакции (возбуждение, лабильность — при назначении в качестве успокаивающего средства барбитуратов, например). Вероятность неожиданностей всего выше, если дело касается новорожденного или детей первых месяцев жизни. Поскольку клиническая картина эпилептических проявлений меняется с возрастом, не остаются без изменений и схемы противосудорожной терапии.
Разумеется, противосудорожная терапия осуществляется с оглядкой на "реабилитационный проект". Так, снижение дозы увеличивает риск припадка, но и сказывается положительным образом на такой функции как произвольное внимание, что не в малой степени определяет школьные успехи пациента. Осмотрительный выбор препарата и дозировки, как свидетельствует наш опыт, позволяет проводить в жизнь намеченный план и сглаживать "неразрешимое противоречие" между "терапевтическими показаниями" и "перспективами развития" (Benedetti и др. 1980).
Психомоторные средства. Психофармакология располагает богатым выбором средств. Нельзя однако, сказать, чтобы эти средства использовались наилучшим образом. Значительная часть препаратов — без достаточных к тому основании — почти никогда не прописывается детям. Исключение составляют бензодиазипины (назначаются часто, а, пожалуй, в силу несколько легкомысленного отношения к "успокаивающим средствам", и слишком часто). Не совсем рациональное использование возможностей психофармакологии определяется еще и тем, что некоторые недуги врачуются прямо с ожесточением (например, энурез; в большинстве случаев, кстати, психотропные средства для лечения энуреза не нужны), другие же — мы имеем в виду многие расстройства, касающиеся эмоциональной сферы и поведения, — лечатся исключительно психотерапевтическими методами (хотя в основе этих расстройств, возможно, лежат повреждения церебральной локализации). Нет причин отказывать в анксиолитиках подростку, не способному справиться с тоской, тем более если тягостно-напряженный аффект тревоги ищет разрешения лишь в деструктивных действиях, хотя, несомненно, дело не может ограничиться этим.
Трудности, дающие знать о себе возбуждением, подлежат психологическому анализу. Важно также, чтобы медикаментозная терапия понималась пациентом как "помощь медицинского характера", а не как разновидность "репрессивных мер", направленных против его "вспышек". Появившиеся в последние годы фундаментальные руководства (укажем изданное American Psychiatric Association (1987) и другое, вышедшее под эгидой Всемирной Организации Здравоохранения) содержат детальные диагностические классификации. Соответственно можно ожидать и большего единообразия в назначении психомоторных средств. (Самые же классификации, вероятно, не могут быть безукоризненными). "Ф акторы роста" — препараты, влияющие на процессы роста и регенерацию нервной системы. Речь идет о многообещающем направлении исследований.
Профилактика церебральных нарушений и регенерация нервной ткани начинают казаться реализуемыми, но, конечно, понадобятся годы, чтобы понять, как именно "восполняется урон" и каким образом регенерация субстрата обусловливает усложнение "двигательного репертуара" пациента. Преждевременно выдвигать гипотезы. Достижения на этом направлении сделают реабилитационную работу более эффективной, требования же к подготовке врача, вероятно, возрастут.
Лечебное питание. Диета остается основным видом терапии при любых заболеваниях (например, фенилкетонурия). Отступление от предписанной диеты — довольно частое явление (особенно в семьях, живущих далеко от курирующего центра). Правильная диета во многих случаях обеспечивает удовлетворительное развитие ребенка; "диетические погрешности" причиняют развитию заметный вред, иногда грозят ребенку смертью. Бывает, что старшие не совсем понимают, почему врач настаивает на соблюдении диеты. Пока врачу верят, и состояние ребенка внушает тревогу — диета соблюдается; когда же визиты врача становятся реже, и в состоянии ребенка незаметно изменений или же есть улучшение — о диете забывают.
Нередкая ситуация: ребенок, чтобы оставаться здоровым, должен получать строго определенную пищу, т. е. питаться как больной. Иногда раздражение родителей обращается на врача и принудить их следовать рекомендациям не возможно. Случается, что ребенок получает запрещенное дома — утром или по возвращении из дневного стационара. Подобные коллизии, может быть, являются показанием для помещения ребенка в больницу на тот или другой срок, под предлогом обострения. Это должно произвести впечатление на близких ребенка и впоследствии, возможно, питание ребенка будет диетическим.
Другие виды специализированных терапевтических вмешательств. Ранее мы упоминали о серьезных хирургических вмешательствах по ортопедическим показаниям. Но то же, что было сказано об этих вмешательствах, справедливо и относительно назначения несложных ортопедических приспособлений: рекомендации специалистов—консультантов принимаются в расчет и осуществляются не иначе как в контексте "реабилитационного проекта". Нейропсихиатру не обойтись без консультации окулиста, отоларинголога; такое сотрудничество важно для развития ребенка. Психотерапия. В настоящее время в педиатрической практике используются различные виды психотерапевтического вмешательства. Лечение осуществляется индивидуально или в группе, нередко специалисты находят нужным воздействовать как на ребенка, так и на его близких ("семейная психотерапия").
Ближайшей целью может быть устранение тех или иных расстройств (явных) или же разрешение "личностных конфликтов". Прибегают к длительным курсам, но практикуются и краткосрочные воздействия. О психотерапии, пожалуй, можно сказать то же, что выше было сказано о психофармакологической терапии. Время проб и сомнений позади, хотя дальнейшие исследования необходимы. Нет оснований ни избегать психотерапевтических методов, ни придавать им чрезмерное значение. Психотерапией надо пользоваться в рамках терапевтического контекста. Популярные в педиатрической практике методы психотерапии восходят по большей части, как нам представляется, к психоанализу, и споры о применимости того или иного метода в различных случаях объективируют амбиции и сектантскую нетерпимость отдельных школ (на деле разница едва ли велика).
Той же причиной, на наш взгляд, объясняется игнорирование психотерапевтами иных терапевтических возможностей и, в частности, психотропных средств. Психотерапевтическое воздействие не должно, по-видимому, быть "остронаправленным". Отношения ребенка с матерью близки к симбиотическим; фигуры родителей, старших — важнейшие в его мире; воздействие на пациента, оставляющее в стороне систему взаимоотношений, в которой он живет, скорей всего, не достигнет цели.
Представляется полезным напомнить и о том, что психотерапевтическая помощь (и прежде всего, профилактическая, значение которой, к сожалению, недооценивается) иногда осуществляется не без успеха и вне привычных рамках "психотерапевтической работы". Нет непереходимой грани между психотерапией и разъяснением, советом, и детскому нейропсихиатру это должно быть известно. Разумеется, психотерапевтическое воздействие особенно действенно в условиях стационара. Психотерапевтическую установку неплохо бы усвоить всему медицинскому и техническому персоналу, и здесь надо указать на пользу семинарских занятий по психотерапии (Marioni и др. 1989).
Воздействие, ориентированное на социальную среду. Воздействия такого рода, может быть, нельзя понимать как собственно терапевтические, и все же они очень важны. Мы имеем ввиду инициируемые врачом попытки изменить школьную среду, а также сотрудничество клинициста с функционерами системы здравоохранения. Надо также упомянуть, что детский нейропсихиатр и, конечно, социальные работники информируют семью пациента о порядке получения государственной или иной поддержки и о том, в какие медицинские учреждения следует обращаться. Разумеется, рекомендации не должны выглядеть посягательством на право семьи самостоятельно решать, как ей быть.
Примером деятельности, о которой идет речь, является случай, касающийся страдающего эпилепсией школьника. Детский нейропсихиатр знакомит педагогов с теми мерами, которые могут понадобиться, если приступ случится в школе (реальная опасность обычно меньше, чем думают), указывая и на то, что излишнее внимание ("гиперопека") не пойдет ребенку на пользу. Учителя должны знать о болезни ребенка, но совсем не для того, чтобы относиться к нему, как к больному. Ведь "экзистенциальная реальность" ребенка не ограничивается комплексами переживаний, связанных с болезнью, и если в нем видят прежде всего больного, то положение чревато конфликтом (Benedetti и др., 1988). Кроме того, общаясь с учителями, социальными работниками, государственными служащими, врач развеивает предрассудки относительно детей с нейропси-хиатрической патологией.
Роль детского нейропсихиатра. Все сказанное выше приводит нас к мысли, что на детском нейропсихиатре лежит ответственность за координацию терапевтических, воспитательных и иных усилий, в тех случаях, когда развитие ребенка протекает в условиях нейропсихи-атрического риска, и тем более, в тех случаях, когда нейропсихиатрическая патология налицо. Детский нейропсихиатр и никто иной определяет надлежащее направление терапии, увязывая те или иные терапевтические вмешательства в рамках программы лечения. Не следуя переменчивой моде, он находит баланс между медицинскими и немедицинскими методами, исходя из перспектив развития и актуаль- ного состояния пациента. Выражением этого является реабилитационный проект, предусматривающий как неотложные вмешательства, так и"рассчитанные на перспективу" мероприятия по развитию отдельных функций ребенка.
Продумывая и осуществляя реабилитационную программу, детский нейропсихиатр имеет ввиду задачи социализации. Приблизительно каждый десятый ребенок сталкивается в процессе роста с проблемами, требующими вмешательства детского нейропсихиатра. Таково положение вещей, и чем раньше оно будет осознано, тем лучше. Методы ДНП разнообразны, причем многие из этих методов сравнительно недороги (например, противосудорожные препараты). Давно известно, что вовремя начатое лечение в конечном счете дешевле запоздалых мер. Своевременно поставленный диагноз — добросовесное наблюдение за тем, соблюдает ли семья маленького пациента врачебные предписания, — обойдутся обществу несравненно дешевле, чем лечение фенолкеторурии. (Ведь это лечение обычно продолжается всю жизнь.).