Психотерапия.
Экспериментальный клинический подход в психотерапии
Экспериментальный клинический подход в психотерапии
Психотерапия представляет собой применение получивших научную оценку процедур, направленных на то, чтобы позволить людям избавиться от дезадаптивных форм поведения, эмоций и самих когнитивных схем. Я твердо убежден в том, что успешной психотерапия может быть в том случае, если ее осуществлять, не замыкаясь в узких рамках какой-то одной теории. Я считаю, что психотерапия должна основываться на данных, полученных опытным путем при работе в клинике с реальными клиентами.
В ней не должно быть места ортодоксальности и слепой вере. Существуют сотни направлений психотерапии, но лишь немногие из них располагают серьезными эмпирическими доказательствами справедливости своих утверждений. Первое место в их ряду, бесспорно, принадлежит поведенческой, или бихевиоральной, психотерапии. Характерной чертой поведенческой психотерапии является ее приверженность научным методам при оценке полученных результатов. И если на заре существования поведенческой психотерапии ее называли “применением на практике установленных законов научения”, то позже понимание поведенческой психотерапии расширилось.
Утверждение, что принятые в поведенческой психотерапии методы основываются исключительно на парадигмах научения, в настоящее время уже не кажется обоснованным. Приводимые в литературе результаты исследований не подтверждают данное утверждение, скорее, они свидетельствуют, что важная роль принадлежит и другим факторам, таким, например, как когнитивные процессы. В настоящее время можно выделить по крайней мере четыре школы поведенческой психотерапии. Во-первых, некоторые психотерапевты все еще считают поведенческую психотерапию применением на практике “теории научения” (Айзенк). Вторую группу составляют те, кто в своей работе опирается главным образом на концепции “опосредования” (Бандура). В третью группу входят технические эклектики или поведенческие терапевты мультимодельной ориентации. Они используют любую “работающую” технику (Лазарус). И, наконец, существует категория психотерапевтов (к их числу относится и автор), которые рассматривают поведенческую психотерапию как экспериментально-клинический процесс. Эти психотерапевты не являются приверженцами какой-то одной теории, а подчеркивают необходимость проверки теорий и оценки результатов психотерапии в работе с реальными клиентами.
Таким образом, для поведенческого подхода характерен интерес к методологии, а не к той или иной теоретической ориентации. Это не означает, что сторонники экспериментально-клинического подхода игнорируют, скажем, теории научения или когнитивные теории. Однако они полагают, что претензии этих теорий на статус объясняющих развитие личности и механизмы лечения подлежат эмпирической проверке в работе с клиентами и не могут считаться не требующими доказательств. Как я уже указывал в своем определении, психотерапия не должна ограничиваться каким-то одним подходом (например, поведенческим). Исследования показали, что при использовании одних лишь когнитивных методов в лечении лиц, страдающих агорафобией, шансы на успех бывают незначительными, в то время как в случаях навязчивых состояний, социальных фобий и депрессий клиенты дают благоприятную реакцию, когда в работе с ними применяются и когнитивные, и поведенческие методы.
В заключение я хотел бы рассказать о моей системе ценностей. Я не верю, что возможна такая поведенческая технология, в рамках которой психотерапевт выступает в роли наделенного сверхчеловеческими возможностями техника, едва ли не автоматически изменяющего поведение, образ мышления и настроение своих клиентов. Как я уже подчеркивал, роль клиента заключается в том, чтобы сотрудничать с психотерапевтом при использовании технических приемов, но клиент не должен становиться лишь объектом применения этих приемов. Самые мощные технические приемы окажутся бесполезными, если клиент будет лишен мотивации и не готов к сотрудничеству с психотерапевтом.
1Замечание.
Если мы выходим в психотерапии за рамки какой-либо определенной теоретической концепции, то в результате окажется, что при работе с клиентом используется метод проб и ошибок. Ответ. В основе используемых психотерапевтических подходов могут лежать различные теоретические источники, но важно установить, как эти подходы “работают” в специфических, строго определенных клинических популяциях.
2. Замечание.
Такие исследования — дорогостоящее занятие. А если принять во внимание многочисленность форм психотерапии, существующих сегодня, то их исследование представляется нерешимой задачей. Ответ. Совершенно очевидно, что попытка дать оценку всем существующим сегодня видам психотерапии, неосуществима. Но я полагаю, что в подобной оценке нет необходимости. В настоящее время лишь немногие психотерапевтические подходы достаточно объективированы, чтобы оправдывать более тщательную оценку. Эти немногие частично валидизированные подходы, которые, похоже, являются наиболее эффективными, следует подвергнуть более тщательной оценке. Кроме того, должны быть начаты предварительные исследования подходов, представляющихся эффективными, но пока не валидизированных. Странно, что общество требует тщательной проверки лекарственных средств до их появления на рынке, но не применяет те же самые стандарты в отношении средств психотерапии.
3. Замечание.
Многие, если не большинство проблем, возникающих в психотерапии, не могут быть решены на основе специфических результатов лабораторных исследований. Ответ. В этом заявлении есть доля истины. Действительно, лабораторные исследования, проведенные не на клинических испытуемых, часто ничего не дают для работы с настоящими клиентами. Лица, испытывающие лишь небольшой дистресс, чутко реагируют на экспериментальный запрос, и в силу этого результаты проведенных исследований вряд ли можно с полным на то основанием считать релевантными и для настоящей клинической популяции. Сказанное не означает, что исследования, проводимые для выявления эффективности того или иного подхода, не имеют смысла. Но проводить такие исследования следует на клинической популяции, где уровень дистресса достаточно высок.
4. Замечание.
Возникает тенденция превращения психотерапевта в своего рода техника, механически применяющего различные процедуры и не использующего индивидуальный подход. Ответ. Наивно так думать, если вы знакомы с реальной ситуацией в психотерапии. Исследования могут дать сведения о том, какие процедуры или сочетания процедур лучше всего использовать в определенных случаях, но исследованиями в области психотерапии установлено, что такие процедуры окажутся успешными скорее всего тогда, когда будут применяться в атмосфере отношений доверия и понимания между психотерапевтом и клиентом. Таким образом, психотерапевтические техники, какими бы они ни были для данного индивида, должны применяться в контексте психотерапевтических отношений.
5. Замечание.
Экспериментально-клинический подход в психотерапии представляет собой не что иное, как эклектизм. Ответ. Это совершенно неверно. Допустим, имеются два психотерапевта-эклектика. Этот факт вовсе не означает, что оба они будут делать свою психотерапевтическую работу примерно одинаково. Работы Гарфилда (1988) и Лазаруса (1988) показали, что среди психотерапевтов-эклектиков существуют различные мнения относительно методов или процедур, которые дают самые лучшие результаты при работе с тем или иным клиентом. В противоположность этому, в рамках экспериментально-клинического подхода различные психотерапевты будут применять одни и те же процедуры, поскольку их выбор определяется результатами исследований, а не интуицией того или иного клинициста или его личными предпочтениями.