Форум психологической помощи, психологический форум
http://psystatus.ru/forum/

Расстройство посттравматической озлобленности
http://psystatus.ru/forum/viewtopic.php?f=76&t=9206
Страница 1 из 1

Автор:  Александр Григорьевич [ 18 май 2019, 00:29 ]
Заголовок сообщения:  Расстройство посттравматической озлобленности

Расстройство посттравматической озлобленности: полноценная диагностическая категория или очередной спорный конструкт

“Им тяжко… от того, что они скрытны и никто их не утешает,
а между тем, чтобы самому переварить гнев, нужно время”.
[/i] = Аристотель, Никомахова этика, IV-8. =

Посттравматическая озлобленность (далее РПТО; оригинальный немецкий термин [i]«Posttraumatische Verbitterungsstörung»; die Verbitterung – озлобленность, горечь; от bitter – горький)[/i] до сих пор не выделена в отдельную категорию расстройств адаптации. Оппоненты говорят о РПТО как о частном случае посттравматического стрессового расстройства [2], ссылаясь на отсутствие достаточных эмпирических данных для диагностики этого расстройства [3]. Но есть основания для того, чтобы говорить о нём как об отдельной нозологии с выраженными характерными чертами.

РПТО – это адаптивное расстройство, возникающее в ответ на непредвиденное травмирующее, негативное событие в жизни человека, необязательно несущее угрозу его и/или другой жизни. Оно сопровождается озлобленностью, ощущением несправедливости, многократным обращением к болезненным воспоминаниям: например, о разводе или несправедливом с точки зрения наблюдаемого увольнении. Расстройство также проявляется в ответ на любые формы дискриминаций.

В широкий оборот этот термин был введён немецким исследователем Михаэлем Линденом [4]. Критерии выделения РПТО были обоснованы благодаря опросу 1 479 человек из 4 основных групп, состоящих из 1) тех, у кого констатирована изначальная склонность к озлобленности, в том числе беспочвенной, 2) тех, кто выделял множество негативных событий в жизни, 3) тех, кто озлобился в ответ на одно, но крупное негативное событие, 4) и тех, у кого повышенная раздражительность развилась на фоне других психологических расстройств [5].

Основным инструментом диагностики в данном исследовании стали два опросника:

1) Опросник MINI (The Mini Ассенизация Neuropsychiatric Interview);
2) симптоматический опросник SCL-90-R из 90 вопросов (Symptom Checklist-90-Revised).

Дополнительно была использована шкала самостоятельной оценки стресса (PTED Scale), разработанная Линденом для проведения наблюдения: от пациента требовалось отметить по 4-х балльной шкале каждое из 19 утверждений, связанных с оценкой психологической травмы.

На данный момент, основными критериями РПТО считаются [4]:

Наличие одного отрицательного события в жизни, которое напрямую предшествовало заболеванию. События из ранней биографии, впрочем, могут сыграть дополнительную роль, усугубляя травму.

Фиксируемая негативная реакция пациента при упоминании этого травмирующего события.
Эмоциональный отклик описывается как “озлобленность”, “ожесточение” и чувство несправедливости, испытываемое пациентом.

Навязчивое обращение к травмирующим воспоминаниям (regelhaft sich aufdrängende Erinnerungen – постоянные, навязчиво возникающие воспоминания).
Заметная утрата работоспособности даже в быту.

Отсутствие иных психических расстройств или заболеваний.

К дополнительным симптомам относят: ощущение беспомощности, вины, отказ от помощи. К ним добавляются суицидальные мысли, дисфория, агрессия, упадок духа, меланхолическое состояние, разнообразные соматические проявления, потеря аппетита, проблемы со сном, боли и фобии, связанные с травмой, утрата мотивации. В худшем случае, пациент периодически подвержен фобиям, связанным с травмирующим событием. При РПТО наблюдаемый, как правило, старается избегать прямых контактов с людьми, которые нанесли моральный ущерб, или мест, которые напоминают о травме [6].

Как и при большинстве адаптивных расстройств, болезненные и, главное, навязчивые воспоминания приводят к повышенной тревожности наблюдаемого, стрессу или даже к суицидальным мыслям. Но главным аргументом в пользу выделения РПТО как отдельного заболевания является то, что пациент испытывает ярость и гнев из-за того, что, с его точки зрения, с ним обошлись несправедливо. В отличие от депрессии, при которой причины могут быть неочевидными для пациента, посттравматическая озлобленность имеет осознанные причины и проявляется исключительно по отношению к этим событиям.

Особенность РПТО в том, что источник психологического дискомфорта не скрыт от человека. В своих первых работах Линден обращался к показательному случаю, связанного с воссоединением Германии. Учёный приводит яркий пример истории одного жителя из бывшей ГДР. Тот точно связывал своё эмоциональное состояние именно с событиями 1989 г.: после падения Берлинской стены в течение 1990 г. в кратчайшие сроки прошла оптимизация кадров на востоке страны. Несмотря на его многолетний опыт, добросовестное отношение к ответственной социальной работе, социального работника уволили одним из первых. Менее опытные молодые специалисты, напротив, сохранили занятость.

Не только унизительное увольнение, но крушение целой системы ценностей и надежд оказали на пострадавшего неизгладимое впечатление. По прошествии первоначального изумления, человек начал искать ответ на вопрос, почему его постигла такая несправедливость. Размышления на эту тему привели его к чувству злобы. В целом миролюбивый человек стал считать, что месть могла бы быть весьма оправдана в отношении к его обидчикам и ко всей “западной системе” [4].

:? Чувство несправедливости испытывали многие работоспособные люди, как и в представленном случае с социальным работником. Дальнейшие исследования дали новый материал для понимания РПТО. По наблюдениям 364 пациентов травмпункта штата Виктория в США, травма на работе, повлекшая госпитализацию и траты на медицинское лечение, вкупе с халатным отношением начальства (с которым некоторым работникам пришлось судиться, чтобы доказать, что травма была получена на рабочем месте), также приводили к состоянию, описываемому симптоматикой РПТО [7].

Ещё одно проявление РПТО заключается в том, что это оно связано с сильными потрясениями, которые, в итоге, затронули систему ценностей индивидуума [7]. Как следствие, наблюдаемые глубоко пересматривают или, в худшем случае, теряют смысл жизни. К таким событиям относятся не только увольнения или ужасы войны; к этому расстройству может привести участие в катастрофе. В 2017 году группа исследователей опубликовала результаты опроса нескольких выживших после крушения парома “Севоль” (16 апреля 2014 г.). Паром затонул в 20 км от Пёнпхундо на юго-западном побережье Корейского полуострова. Из 476 пассажиров, в основном школьников и их сопровождающих, спаслись только 172 человека. Спустя два года после трагедии 75 участников катастрофы были приглашены для участия в исследовании. Оно проводилось путём анкетирования FSSQ (Functional Social Support Questionnaire), также с помощью опросника, посвящённого определению смысла жизни (Meaning in Life Questionnaire) (фиг. 1) и с учётом шкалы оценки состояния ПОР (Posttraumatic Embitterment Disorder scale).

Фиг. 1 Пример опросника о смысле жизни. Meaning in Life Questionnaire. Источник: http://www.michaelfsteger.com

По оценкам исследователей, целенаправленная психотерапевтическая работа над смягчением озлобленности, возникшей после катастрофы, может принести потерпевшим наиболее ощутимые результаты в построении позитивной повестки и выработке доверия [8].

Интерес корейских учёных к посттравматическому озлоблению мотивирован отчасти и культурой страны. “Ха-Бьён” (Hwabyeong) — культурно-определяемое соматическое расстройство, затрагивающее 4% всех корейцев. Этому состоянию подвержены в первую очередь лица старшего возраста с малым доходом. Симптоматика включает в себя как и психологические изменения (эмоциональную ожесточённость), так и ряд соматических расстройств (головокружения, сухость во рту, жар, бессоница). Среди 290 участников опроса состояние 1,7% более точно описывается симптомами РПТО из-за более выраженного депрессивного состояния. Их показатели разительно отличались от групп (1) с диагнозом Ха-Бьён и (2) от психически стабильных участников опроса [9].

Посттравматическое озлобление также выделяется на фоне прочих расстройств адаптации, хотя во многом схоже с ПТСР. Различение двух расстройств влияет на выработку стратегии реабилитации. Для пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством наиболее адекватной может стать поддержка в рабочей рутине. Для страдающих РПТО требуется дополнительная работа над социализацией, созданием позитивного настроя или боевого духа (у военнослужащих –см. [8]). Так, несмотря на то, что продолжительность РПТО составляет не менее 6 месяцев [10], выход из данного состояния часто бывает затруднительным, т.к. пострадавший вживается в роль униженного и несправедливо обделённого и продолжает испытывать озлобленность, даже если появляется возможность встать на ноги и адаптироваться в изменившихся условиях жизни.

При отсутствии точного диагноза и возможности предоставить необходимую терапевтическую помощь пациенты с РПТО могут утратить часть личных воспоминаний. На это указывают результаты изучение автобиографий бывших политических узников ГДР и ФРГ. 86 бывших политзаключённых прошли “автобиографический текст” (Autobiographical Memory Test, AMT by Williams and Broadbent). Спустя более 30-ти лет после освобождения многие личные факты стёрлись из памяти опрашиваемых. Особенно у заключённых, вышедших на свободу в Восточной Германии, чьи воспоминания сопряжены со злобой, которую они испытывали из-за причин тюремного заключения. Без специфической психотерапии эти наблюдаемые утратили значительную часть личных воспоминаний, в отличие от тех, кому была предоставлена реабилитационная программа [11].

Кто наиболее подвержен этому недугу и как его лечить? В ответ на первый вопрос Михаэль Линден высказывает мнение, что всё зависит от целостности личности. Если пострадавший в силах переоценить ситуацию, понять её контекст и проявить эмоциональную гибкость, а также желание выйти из замкнутого круга жалости к самому себе из-за причинённой травмы, то такой человек скорее справится с заболеванием. В этом человек может проявить своеобразное понимание того, что судьба непредсказуема, иными словами, человеческую мудрость и опыт в решении трудных задач.

Кроме того, Линден указывает на позитивный эффект “ценностного релятивизма”, который помогает поставить себя на чужое место и рассмотреть ситуацию под иным углом. Он также подчёркивает роль “принятия непредсказуемости” жизненных ситуаций и умение методично решать проблемы.

Линден связывает разработку своей терапии (“терапия мудростью” (Weisheitstherapie)), с логотерапией Виктора Франкла. Самому Франклу пришлось пройти через заключение, но благодаря встрече с Карлом Флейшманом он смог сконцентрироваться на помощи заключённым, ещё находясь в лагере и держа в секрете свою деятельность. Логотерапия, по словам самого Франкла, ставит пациента перед необходимостью осознания собственного смысла жизни и переориентируется по отношении к этому смыслу [1]. В своей последующей практике он прибегал к ней для работы с выжившими жертвами холокоста [12].

Для других случаев терапевтическое решение может быть найдено в гуманистической психологии. Цель такой работы — помочь пациенту простить обидчика и отказаться от разрушающей личность злобы. В ходе реабилитации психолог может призвать пострадавших рассмотреть различные роли участвовавших в травмирующем событии людей [13].

Наконец, с точки зрения психобиологии, Михаэль Линден объясняет задачу психотерапевта тем, что воспоминания о травме должны быть интегрированы в общую семантическую память пострадавшего. Память об эмоциональных потрясениях фиксируется в семантической памяти как нейтральное знание. Таким образом, терапевт пытается помочь перевести эмоционально окрашенное воспоминание из эпизодической памяти в область знаний, облегчая тем когнитивную и эмоциональную нагрузку на гиппокамп [4]. Семантическая память менее подвержена утрате информации со временем. Пациенты, пройдя подобную терапию, смогут хранить память о событиях, не испытывая дискомфорта или более глубоких последствий травмы.

Подготовила: Мартемьянова Е.О.; Помощь в редакции: Криницкий Д.

Источники:

Франкл В., Логотерапия и экзистенциальный анализ. Статьи и лекции, Москва, Альпина Нон-Фикшн, 2018, 515 с.

McHugh, Tony, et al. “Anger in PTSD: is there a need for a concept of PTSD-related posttraumatic anger?.” Clinical Psychology Review 32.2 (2012): 93-104.

Dobricki, Martin, & Maercker, Andreas. (Post-traumatic) embitterment disorder: Critical evaluation of its stressor criterion and a proposed revised classification. Nordic journal of psychiatry, 64(3), 2010, 147-152.

Linden, Michael. “Posttraumatic embitterment disorder.” Psychotherapy and psychosomatics 72, no. 4 (2003): 195-202.

Linden, Michael, and Max Rotter. “Spectrum of Embitterment Manifestations.” Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy 10, no. 1 (2018): 1-6.
Hasanoğlu, Alper. “Suggestion of a New Diagnostic Category: Posttraumatic Embitterment Disorder.” Turkish Journal of Psychiatry 19, no. 1 (2008).

Giummarra, Melita J., Peter A. Cameron, Jennie Ponsford, Liane Ioannou, Stephen J. Gibson, Paul A. Jennings, and Nellie Georgiou-Karistianis. “Return to work after traumatic injury: increased work-related disability in injured persons receiving financial compensation is mediated by perceived injustice.” Journal of occupational rehabilitation 27, no. 2 (2017): 173-185.

Muschalla, Beate, Heinrich Rau, Gerd Dieter Willmund, and Christine Knaevelsrud. “Литробол disability in soldiers with posttraumatic stress disorder, posttraumatic embitterment disorder, and not-event-related common mental disorders.” Psychological trauma: theory, research, practice and policy 10, no. 1 (2018): 30-35.

Joe, Soohyun, Jung Sun Lee, Seong Yoon Kim, Seung-hee Won, Jong Seok Lim, and Kyoo Seob Ha. “Posttraumatic embitterment disorder and hwa-byung in the general Korean population.” Psychiatry investigation 14, no. 4 (2017): 392-399.

Linden, Michael, et al. “Diagnostic criteria and the standardized diagnostic interview for posttraumatic embitterment disorder (PTED).” Ассенизация journal of psychiatry in clinical practice 12.2 (2008): 93-96.

Kleim, Birgit, James W. Griffith, Ira Gäbler, Matthias Schützwohl, and Andreas Maercker. “The impact of imprisonment on overgeneral autobiographical memory in former political prisoners.” Journal of traumatic stress 26, no. 5 (2013): 626-630.

Frankl, Viktor Emil. “Psychotherapy and Existentialism Selected Papers on Logotherapy.” (1973).
Fullerton, Carol S., James E. McCarroll, Robert J. Ursano, and Kathleen M. Wright. “Psychological responses of rescue workers: Fire fighters and trauma.” American journal of orthopsychiatry 62, no. 3 (1992): 371.

Первоисточник

Страница 1 из 1 Часовой пояс: UTC + 3 часа
Powered by phpBB © 2000, 2002, 2005, 2007 phpBB Group
http://www.phpbb.com/