Предыдущее посещение: Текущее время: 16 дек 2019, 15:42




Часовой пояс: UTC + 3 часа




Начать новую тему Ответить на тему  [ 1 сообщение ] 
Автор Сообщение
 Заголовок сообщения: Мать, дитя, клиницист:новые данные
СообщениеДобавлено: 16 мар 2010, 09:13 
СуперАдминистратор
Аватара пользователя

Зарегистрирован: 12 фев 2010, 14:29
Сообщения: 480
Откуда: Москва
Появление в последние десятилетия новых методов терапии, ориентированных на пациента-ребенка в системе значимых для него отношений, знаменует становление нового клинического направления.
До сих пор, однако, не существовало работ, знакомящих с новой областью исчерпывающе и в сопоставлении разных взглядов.
Каково "состояние дел"? Что предшествовало нынешней ситуации?
Каким видится будущее (в частности, чего потребует от терапии изменившаяся реальность?)
Самое простое решение показалось нам наилучшим: мы обратились к авторитетам — клиницистам-исследователям, приверженцам разных подходов — пригласив их обобщить свой опыт (опыт оказывается несходным, раз несходны условия, в которых действуют специалисты).
Полярность лечебных методов — в исторической перспективе — зависит как от характера клинического материала (врач смотрит на него под утлом зрения той или иной теории), так и от культурального контекста (контекста эпохи, обусловливающего встречу теории с действительностью).
Ясно, что именно практическая проверка (встреча теории с клиническим материалом) влечет за собой ревизию и отставку прежних и выдвижение новых теорий.
Младенческий возраст в качестве клинического материала имеет, быть может, ту особенность, что воспринимается сквозь призму теорий, возникающих вне педиатрической клиники.
Примером такой теории служит психоанализ. Действенность психоаналитического подхода применительно к педиатрической практике подтверждена работами Winnicott (1958), Fraiberg (Fraiberg, Adelson, Shapiro ( 1975) и Lebovici (1983).
Вслед за тем вниманием специалистов, имеющих дело с ребенком, привлекли концепции, обосновывающие терапевтическое вмешательство в процессы восприятия, запоминания, осмысления (когнитивный подход), ставящие во главу угла воздействие на поведение, коррекцию навыков, манер, выразительных проявлений (бихевиористский подход, терапия поведения).
Несколько позднее пришел черед системного подхода — с осознанием того факта, что объектом терапевтического воздействия в большинстве случаев, так или иначе, является система — мать — дитя (при том, что важны и более широкие семейный и социальный контексты) (Fivaz — Depeursinge, 1991).
Лечение младенца едва ли будет действенным, если не принимать во внимание взаимовлияний, семейных условий (семейный контекст, опосредующий наши терапевтические усилия). Опосредованно — хотя бы отчасти — и наше представление о маленьком пациенте: многое о нем мы знаем лишь со слов близких ему людей. Это взрослые просят нас "помочь ребенку", задавая тем самым, — пусть до известной степени — характер терапевтического контакта (что сказывается на трансфере, контртрансфере и проч.). Кстати, за консультацией по поводу своих взаимоотношений с младенцем обращаются редко.
Ребенок, добавим, слишком интегрирован в ту систему, частью которой является, слишком зависим от нее в плане удовлетворения насущных потребностей; помощь ребенку, даже и помимо наших намерений, есть ни что иное, как воздействие на систему, и реакция на воздействие, соответственно, оказывается реакцией системы.
Не забудем и о том, что наш пациент — ребенок растет. Ни в каком другом возрасте (даже и в пубертате) темп перемен не бывает столь стремительным и не сказывается в такой степени на защитных возможностях организма. Вынужденно меняется, перманентно реорганизуясь и обращая ребенка, система: семья. Развитие ребенка так ли иначе вовлекает в процесс перемен старших...

Что касается культурального контекста, то изменения, произошедшие за последние десятилетия, очевидны и стоят в связи с социальными преобразованиями.
Значение перемен понятно, поскольку не вызывает сомнений значение таких факторов, как доступность медицинской помощи, возможности — и взгляда — близких ребенка, их представление о ценности человеческой жизни.
Самое понятие о родительских обязанностях не остается без изменений. Меняются наши представления о благе и должном — замечаются перемены и в наших чувствах, и в характере нашей заботы о ребенке. Идет ли дело о родительском долге, говорим ли мы о старших, воспитывающих или обучающих чужих детей — в силу родственных связей или в порядке профессиональных занятий — всюду заметны перемены.
Говоря о переменах, надо упомянуть и о феминизации воспитания, как о проблеме, осознание которой пришло в последние полвека (и прежде всего — в высокоразвитых странах) и увязываемой ныне с проблемой небольших и неполных семей. В настоящее время уже существуют специализированные учреждения, имеющие ввиду детей, растущих в таких семьях, и призванные дать ребенку то, чего не в состоянии дать такая семья. В одних случаях детское учреждение заменяет собой семью, в других дело идет о коррекции применительно к существующей семье.
Имеются новшества и в деятельности собственно медицинских служб. Все чаще — даже при кратких терапевтических контактах — медицинские работники, стоя на позициях психоанализа, в намерении обеспечить ребенку надлежащий уход, решаются обсуждать с матерями возможную подсознательную подоплеку тех или иных уклонений, упущений.
Изживаются не оправдавшие себя строгости, которыми обставлялось пребывание в стационарах. Не разлучать ребенка с матерью — такова цель нововведений. Матери, ухаживающие на дому за тяжело больными детьми, пользуются поддержкой, им в помощь направляются работники медицинских учреждений. Поощряется кооперация семей, взаимопомощь — и это после того, как мы успели привыкнуть к мысли, что единственно заслуживающая внимания цель: осуществление гарантированных прав в рамках сложившейся системы здравоохранения, повсеместно становятся доступными консультации специалистов, касающиеся речи, моторики и двигательного режима ребенка, учения и проч.
В былые времена оставшийся без материнского ухода маленький ребенок не имел шансов выжить — если на место матери не заступала кормилица, приемная мать. Не только молоко — женщина, вскармливавшая ребенка, дарила его любовью. Что может быть естественней.
Недаром инстинктивная нежность к беспомощному ребенку — частый мотив в "мифах происхождения".
В силу тех или иных обстоятельств детей пробовали вскармливать молоком животных, обычно — разбавленным. Позже пришло увлечение искусственным молоком. Некоторые виды этого молока признавались продуктом, превосходящим материнское молоко; женщины приветствовали изобретение: эмансипация, помимо прочего, принесла им заботы и тяготы, вдобавок к прежним, и это заставляло их по-новому ценить время.
Если когда-то экстренное и интенсивное лечение применительно к новорожденному, практиковалось лишь в исключительных случаях, то теперь современные вмешательства такого рода стали обыденными. Быть может, имеет значение демографическая ситуация: во многих странах показатели рождаемости не высоки и все уменьшаются, и общество дорожит детьми.
Об изменении взглядов свидетельствует и то, что в ребенке перестают видеть глину, из которой вследствие наших усилий получается взрослый. Ребенок — пусть еще находящийся во чреве матери, нуждающийся в помощи — понимается как активно проявляющий себя субьект, и в этом теперь единодушны и врач, и экспериментатор, и теоретики разных ориентации.

Подведем итог сказанному.
Становление терапевтического метода отражает соприкосновение двух реальностей: клинического материала и теории, подхода (являющихся частью куль-турального контекста эпохи). Корни метода — в теории, но и в клинической практике. Характер связей противоречив. Связь теоретических предпосылок с возникшим на их основе методом надо понимать как диалектическую.
Нам хотелось бы рассказать о тех трудностях, что встретились нам при организации материала.
Нельзя ли сгруппировать представленные работы, следуя приверженности их авторов тем или иным теориям (психоанализ... системный подход... бихевиористский... воспитательный... консультативный... нейрофизиологический)?
Затруднения выявились тотчас же. Некоторые клиницисты, выросшие в традициях определенного подхода, со временем отошли от него — чаще всего потому, что наличный клинический материал, по их мнению, требовал иного.
Практически всегда имеется разрыв, или по крайней мере различие, между теоретической базой, на которую ссылается клиницист, и теми приемами, которыми он пользуется на деле. Не случайно Eissler (1953) говорит об "адаптации", то есть о приспособлении методов психоанализа к той или иной клинической ситуации.
Случается, отступления от заявленного подхода так значительны, что, по сути, надо бы говорить о пересмотре исходной теории. Особенно часто мы сталкиваемся с этим, когда теория распространяется на новую область.
Так же и при "адаптации" подходы — в той или иной степени — затрагивают определенность, различия между ними разрываются. Аналитик, к примеру, имея дело с очень маленькими детьми, обычно оставляя в стороне отца ребенка, сосредоточивает внимание на системе мать-дитя. По большей части его занимает взаимодействие в этой системе. И, аналогично, терапевт — последователь системного подхода, в той же ситуации, не ограничивается рамками "системы взаимодействий", но обратится к анализу событий, переживаний, относящихся к прошлому матери, к анализу представлений, снов, фантазий... Не разобравшись в том, что берет начало в "глубинах психики", он не надеется выправить актуальную ситуацию.
Наконец, в некоторых из работ описываются приемы лечения, заслуживающие, на наш взгляд, рассмотрения с разных точек зрения, в то время как авторы истолковывают свои результаты в свете одной — единственной теории: той, последователями которой они себя числят.
Быть может, более подходящим окажется другой критерий?
С чем имеет дело врач? Идет ли речь о ребенке как таковом?
Об отношениях в семье или шире, о социальном окружении?
Избрав такой принцип классификации, мы, конечно, столкнемся вот с чем. Мы прибегаем к психоанализу (психодинамическому подходу), когда лечим ребенка, и опираемся на ту же концепцию, когда перед нами задачи более широкого плана. То же можно сказать о бихевиористском и воспитательном подходах. Их целью может быть и ребенок, и семья, и даже социальная среда.
Есть и третья возможность: взять за основу "повод обращения", то есть симптомы, проблемы (каковы, к примеру, расстройства сна, уход в себя, "проблема развода") или нозологические категории. Это довольно употребляемый прием, когда дело касается классификации лечебных мер в сфере психопатологии взрослых.
Мы, однако, решили не применять этого критерия, учитывая, что "проблемы" младенческого возраста далеко не всегда формулируются строго, а диагностические категории, которыми пользуется детский психопатолог, до сих пор еще не приобрели безусловной определенности (В дальнейшем мы еще вернемся к вопросу о критериях классификации).
Пожалуй, ни один из критериев не годится сам по себе. Но, поскольку, упорядочить материал все-таки необходимо, мы остановились на компромиссе, обобщив критерии "теоретической основы" и "направления теоретических усилий".

Graziella Fava Vizziello, Daniel N. Stern.

 
 
Хотите разместить эту статью на своем сайте?


_________________
Психологические консультации в Москве. Здесь вам всегда помогут!


Вернуться к началу
Не в сети Профиль  
 
Показать сообщения за:  Поле сортировки  
Начать новую тему Ответить на тему  [ 1 сообщение ] 



Часовой пояс: UTC + 3 часа


Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и гости: 1


Реклама

Реклама


Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете добавлять вложения

Найти:

 
 
 
 
 
 
Перейти:  
cron
 
Rambler's Top100
 
2006—2015 © PsyStatus.ru