Пограничное расстройство характера (сокращённо: «ПРХ»)
Наряду с нарциссическим, параноидным, шизоидным, антисоциальным и другими типами характера, на уровне пограничной организации личности, присутствует часто встречающийся тип характера: пограничный. Попробуем с этим разобраться, чтоб избежать путаницы.
Важно разделять термин «организация личности», в котором объединены такие составляющие, как темперамент, характер, идентичность, интеллект и морально-этические составляющие этого понятия, и, собственно характер, как внешне проявляющиеся формы поведения, стабильные паттерны взаимодействия человека с окружающим миром.
Диагностические критерии пограничной организации личности касаются внутрипсихических процессов и учитывают, прежде всего, три понятия: идентичность, уровень психологических защит, тестирование реальности. Диагностика пограничного характера в соответствии с МКБ-10 основана на внешне наблюдаемых поведенческих признаках. То есть, важно понимать, что если у пациента нет импульсивного поведения, актов самоповреждения и нестабильного настроения, то он не должен автоматически исключаться из диагностической группы погранично организованных личностей до тех пор, пока мы не убедимся в наличии интегрированной идентичности, зрелости защит и стабильном контакте с реальностью.
Ниже представлен краткий конспект, который, как мы надеемся, внесет ясность в вопросы диагностики пограничного расстройства характера и поможет нашим коллегам в практике.
МКБ-10: F60.3 Эмоционально лабильное расстройство личности.
Импульсивный и пограничный тип
История изучения ПРХ
1895- З.Фрейд – Невроз vs Психоз, понятие психологических защит.
1926 - А. Фрейд – Эго функции в разрешении интрапсихического конфликта 1934 - Ф.Дейч – «условные личности».
1936 - А. Стерн предложил использовать понятие borderline для обозначения, специфической нозологической группы больных, у которых одновременно проявляются невротические симптомы наряду с эпизодичными психотическими.
1942-1952 - М. Кляйн – концепция «расщепления» и «проективной идентификации».
1957 - М. Стоун провел первое длительное клиническое и катамнестическое исследование borderline-синдрома.
1975 - О. Кернберг ввел понятие «диффузии идентичности».
1968 по 1980 - Дж. Гандерсон и др. – появляются критерии диагностики ПРЛ в DSMIII.
1975 - Диагноз «Пограничное расстройство личности» появляется в МКБ-9.
Ранняя история ПРХ
Фаза сепарации может пойти по неправильному пути 3 способами:
- Ребёнок теряет / отрывается от своих матери / отца до 3-х летнего возраста.
- Мать / отец холодные и незаинтересованные.
- Мать / отец не разрешают выработать собственное «я» слишком близко держа от себя ребёнка или слишком его защищают. Родители боятся дифференциации.
В первом случае ребёнок будет развивать страх перед отрывом и отвергнутостью.
Во втором - может возникнуть страх перед непризнанием и перед тем, что его не видят.
В третьем случае часто возникает страх быть «задушенным» или «поглощённым».
Ни в одном из случаев ребёнок не сможет развить настоящую идентичность.
(Elinor Greenberg)
F60.3 Эмоционально лабильное расстройство личности. Критерии диагностики МКБ-10
F60.30 Импульсивный тип
А. Должны выполняться общие критерии расстройства личности (F60).
Б. Должны присутствовать минимум три признака из числа следующих, причем один из них должен быть №2):
- Выраженная тенденция действовать неожиданно и не принимая в расчет последствия;
- Выраженная тенденция к конфликтному поведению, особенно когда пытаются препятствовать импульсивным поступкам или пенять на них;
- Склонность к вспышкам гнева или насилия с неспособностью контролировать "поведенческие взрывы", являющиеся результатом этих эмоций;
- Трудности в продолжении действий, которые не сулят немедленного вознаграждения;
- Нестабильное и капризное настроение.
~
F60.31 Пограничный тип
А. Должны выполняться общие критерии расстройства личности (F60).
Б. Должны отмечаться минимум три из вышеперечисленных симптомов критерия Б для F60.30, и дополнительно два из следующих:
- Расстройство и неопределенность образа Я, целеполагания и внутренних предпочтений (включая сексуальные);
- Склонность вовлекаться в интенсивные и нестабильные взаимоотношения, которые часто приводят к эмоциональным кризисам;
- Чрезмерные усилия избегать уединения;
- Периодические угрозы и акты самоповреждения;
- Хроническое чувство пустоты.
DSM-IV критерии ПРХ
Для диагностики необходимо наличие пяти или более из следующих признаков:
1) склонность прилагать чрезмерные усилия с целью избежать реальной или воображаемой участи быть покинутым;
2) склонность вовлекаться в интенсивные, напряженные и нестабильные взаимоотношения, характеризующиеся чередованием крайностей — идеализации и обесценивания;
3) расстройство идентичности: заметная и стойкая неустойчивость образа или чувства Я;
импульсивность, проявляющаяся как минимум в двух сферах, которые предполагают:
1. Причинение себе вреда (например: трата денег, сексуальное поведение, злоупотребление психоактивными веществами, нарушение правил дорожного движения, чрезмерное переедание).
2. Рецидивирующее суицидальное поведение, намеки или угрозы самоубийства, акты самоповреждения;
4) аффективная неустойчивость, очень переменчивое настроение (например: периоды интенсивной дисфории, раздражительности или тревоги, обычно продолжающиеся в течение нескольких часов и лишь изредка несколько дней и больше);
5) постоянно испытываемое чувство опустошенности;
6) неадекватные проявления сильного гнева или трудности, связанные с необходимостью;
контролировать чувство гнева (например, частые случаи проявления раздражительности, постоянный гнев, повторяющиеся драки);
7) преходящие вызываемые стрессом параноидные идеи или выраженные диссоциативные симптомы.
MISERY: критерии ПРХ с точки зрения психотерапии (E.Greenberg, 1989)
M (mother) - проблемы отделения от родительской фигуры
I (identity) – проблемы идентичности
S (splitting) – расщепление
Е (Engulfment) – страх поглощения/заброшенности
R (rage) – проблемы контейнирования аффектов гнева, ярости
Y (yeaming) – тоска по идеальному другому
Клиническая характеристика ПРХ
(O. Kernberg, E.Greenberg et al.)
- Данные клиенты показывают большое количество симптомов: часто комбинацию страхов, депрессий, импульсивного поведения и диссоциативного поведения.
- У них история хаотичных взаимоотношений. Интимные взаимоотношения нарушены. Они часто чувствуют себя уязвлёнными, обиженными в своих взаимоотношениях и чувствуют себя жертвами.
- Наличествует много деструктивных элементов: самобичевание, наркомания, самоубийство.
- Для этих клиентов трудно описать других людей: они часто ограничиваются формальными данными, вроде профессии, возраста и тому подобными сведениями.
- Эти клиенты часто оценивают все грани бытия как чёрное и белое: людей, то, что они хотят, свою работу.
- Иногда описание действительности кажется искажённым.
- Противоречивость характеристик других.
- Они часто делают попытки быть тем, кем, как они думают.
- Вы хотите, чтобы они были.
- Отсутствие памяти, которая интегрирует феномены.
- При этом они помнят определённые события, но более не помнят связанный с ними аффект: хорошо ли или плохо они себя при этом чувствовали, или эффект, который они произвели на другого своим поведением.
- Идеализация и обесценивание терапевта.
- Интенсивные и противоречивые контрпереносные реакции.
- Нестабильность терапевтического альянса.
Трансферентные характеристики ПРХ
- Перенос – идеализация, обесценивание. Внимание к чужим границам и невнимание к своим. Нереалистичные ожидания от терапевта.
- Контрперенос – интенсивные, противоречивые аффекты. Пустота, растерянность. Защитное отстраненние, разделенная грандиозность, родительская сверхвовлеченность.
Основные принципы и задачи терапии ПРХ
- Ясные временные границы, частота терапевтических сессий, телефонных звонков должны быть чётко определены с самого начала.
- Удовлетворение потребности в отношениях с кем-то, кто считает их привлекательными, уникальными и ценит за это.
- Разрешение на отделение и индивидуацию, чтобы возобновить рост.
- Дать возможность опробовать новые типы поведения в безопасном поддерживающем окружении.
- Эксперименты, которые инициирует терапевт, должны быть ясными и простыми и они должны быть направлены на действительность.
- Помощь в осознании защит.
- Поощрять вербализацию чувств, а не отыгрывание.
- Уместность экспрессивных техник.
- Стабилизация отношений с другими людьми.
Источник