Современный психоанализ. Пограничная организация личности
ДЕСКРИПТИВНЫЙ АНАЛИЗ: «ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ» ЭЛЕМЕНТЫ
ДИАГНОЗА
Симптомы пациентов с пограничной организацией личности, прежде всего невротические симптомы и патология характера, обладают рядом особенностей, которые указывают на наличие пограничной организации личности, и лишь при внимательном диагностическом осмотре можно обнаружить особые сочетания различных невротических симптомов. Ни один из этих симптомов сам по себе не является признаком пограничной организации. На пограничную организацию личности четко указывает лишь наличие двух и особенно трех из перечисленных ниже симптомов. Все эти дескриптивные элементы являются лишь предположительными диагностическими признаками пограничной организации личности. Окончательный диагноз зависит от характеристики патологии Эго, а не от дескриптивных симптомов. Ниже перечислены симптомы, которые, на наш взгляд, характерны для пациентов с пограничной организацией личности. Следует заметить, что число подобных симптомов отнюдь не исчерпывается этим списком.
1. Тревога
Пациенты испытывают хроническую, диффузную и беспричинную тревогу. Этот симптом имеет особое значение и при наличии других симптомов или патологических черт характера, следовательно, тревога обладает большей связывающей силой, чем остальные симптомы и черты характера. Ей не уступает лишь реакция хронической тревоги, вторично приобретающая специфическое значение конверсионного симптома, но это можно обнаружить лишь при помощи аналитического исследования. Кроме того, при интенсивной терапии некоторые пациенты могут использовать тревогу в качестве орудия сопротивления — защитной операции, которая приобретает хронический характер, — и этот тип тревоги следует исключить при обсуждении тревоги, о которой пойдет речь в данной статье.
2. Полисимптоматический невроз
У многих пациентов одновременно наблюдается несколько невротических симптомов, но здесь я буду говорить только о пациентах, у которых выражены два или более симптома из числа невротических симптомов, описанных ниже.
а) Многочисленные фобии, особенно те из них, которые сильно стесняют пациента в повседневной жизни; кроме того, в данном случае большое значение имеют фобии, связанные с собственным телом или внешностью (боязнь покраснеть от стыда, боязнь говорить в присутствии других людей, страх перед тем, что тебя рассматривают), в отличие от фобий по отношению к внешним объектам (типичные страхи перед животными, страх перед грозой, боязнь высоты и т.д.) и фобий, имеющих тенденцию перехода в обсессивный невроз (боязнь грязи, боязнь испачкаться). Предположительным доказательством пограничной организации личности являются и многочисленные фобии,
особенно те, которые связаны с социальными ограничениями и паранойяльными тенденциями.
б) Обсессивно-компульсивные симптомы, носящие Эго-синтонный характер и, следовательно, обладающие качествами сверхценных идей и действий. Несмотря на то, что пациент сохраняет способность к проверке реальности и стремится избавиться от своих абсурдных мыслей и действий, он в то же время стремится рационализировать эти действия: например, у пациента с навязчивыми ритуалами мытья рук и страхом испачкаться существует развитая система «разумного» объяснения важности чистоты, опасности загрязнения и т.д.
Важно также обращать внимание на пациентов с навязчивыми идеями паранойяльного или ипохондрического характера.
в) Многочисленные сложные или странные конверсионные симптомы, особенно если они носят хронический характер или представляют собой существующую в течение многих лет устойчивую болезненную моносимптоматическую конверсионную реакцию, а также сложные конверсионные симптомы, граничащие с телесными галлюцинациями, включающие в себя комплексные ощущения или последовательность странных движений.
г) Диссоциативные реакции, в частности истерические «сумеречные состояния» и фуги, а также амнезия, сопровождающаяся помрачением сознания.
д) Ипохондрия. Эта нередкая и противоречивая констелляция, вероятно, больше относится к патологии характера, чем к симптоматическому неврозу. О ней следует упомянуть здесь, так как при пограничной организации личности у пациента часто обнаруживается чрезмерная озабоченность своим здоровьем и хроническая боязнь заболеть, проявляющаяся в виде хронических симптомов, ритуалов в отношении своего здоровья и ухода из общественной жизни с целью сосредоточиться на своем здоровье и симптомах. Этого не происходит у пациентов, страдающих интенсивной тревогой с умеренными ипохондрическими тенденциями, вторичными по отношению к реакции интенсивной тревоги.
е) Паранойяльные и ипохондрические тенденции в сочетании с любым другим симптоматическим неврозом. Это типичное сочетание, позволяющее сделать предположительный диагноз о пограничной организации личности. Правда, слабые паранойяльные черты и некоторые вторичные по отношению к тревоге ипохондрические признаки наблюдаются у многих пациентов, но я здесь имею в виду лишь пациентов с довольно сильными и отчетливыми паранойяльными признаками и отчетливыми ипохондрическими признаками, когда последние не являются вторичными по отношению к реакции интенсивной тревоги.
Следует еще раз подчеркнуть, что присутствие одного из перечисленных выше симптомов само по себе не является основанием для предположительного диагноза пограничной организации личности: только присутствие двух или более симптомов из этого числа указывает на возможную пограничную патологию в структуре личности.