Современный психоанализ. Психоанализ и исследовательская психотерапия
Александер утверждает, что в процессе того, что он называет психоанализом, достигаются похожие результаты. Цели психотерапии простираются очень далеко. Рассмотрим сначала ее цели при относительно сильном Эго. В этом случае целью может быть разрешение кризиса, помощь в трудный период или облегчение симптомов. Чем более ограниченный характер будет носить цель и чем более серьезной окажется ситуация, тем вероятнее терапия будет относиться к поддерживающей, а не к исследовательской части континуума, и тем более активным должен быть терапевт. Цели, однако, могут быть гораздо более широкими в тех случаях, когда неотложной проблемы нет, но использовать психоанализ совершенно невозможно, или он не применяется по внешним причинам. К примеру, у пациентов, которых осматривают один-два раза в неделю в течение года или больше, цели терапии будут гораздо более широкими, чем при паллиативной психотерапии, и в их случае можно (как я попытаюсь показать ниже) добиться более важных результатов, чем многие думают.
Цели исследовательской терапии у пациентов, для Эго которых теоретически нежелательно применение психоанализа, также простираются очень далеко. В подобных случаях также возникают чрезвычайные ситуации, такие как, например, паника у психотических пациентов. Лечение и здесь носит скорее поддерживающий, чем исследовательский характер, а терапевт должен проявлять большую активность в диалоге. В отношении пациентов, для Эго которых нежелательно применение анализа, например психотических или делинквентных пациентов, можно предпринять попытки реконструкции. При этом следует помнить о том, что окончательная цель может долгое время оставаться неясной, а терапевт планирует зайти настолько далеко, насколько это воз
можно. Мы снова вернемся к этой проблеме при рассмотрении результатов, достигаемых при использовании различных видов психологической терапии.
А теперь перейдем к обещанным мною соображениям по поводу психотерапевтической техники. Я должен упомянуть один важный момент. Я думаю, что по большому счету мы не смогли распространить на нашу психотерапию отсутствие принуждения, являющееся отличительной чертой нашего анализа. Я имею здесь в виду не неотложную помощь, когда активное вмешательство представляется неизбежным, а основная цель носит поддерживающий характер, а менее ургентные случаи, рассматриваемые за более долгий период времени и имеющие более широкие цели. Я даже думаю, что при относительно сильном Эго для разрешения острого кризиса потребуется лишь поддержка имплицитного характера, без которой, как говорил Найт (Knight 1952), терапия осталась бы всего лишь бедной терапией. Мне кажется, что в данном случае мы могли бы чему-нибудь поучиться у «центрированной на клиенте» школы Роджерса, какой бы примитивной и безыскусной не казалась его техника в других отношениях. Как указал Стоун (Stone 1951), аналитики применяют психотерапию в различной степени. Сам он проводит первичное обследование пациента, решает, какие проблемы являются наиболее важными, и действует на основании этого заключения. Это очень похоже на совет, данный Александером и Френчем в их «Психоаналитической терапии» (Alexander et al. 1946), — сформулировать общее представлении о пациенте и в соответствии с этим направлять курс лечения.
Этот же момент затронут в обсуждении Гительсоном случая, приведенного в докладе Александера (Alexander 1944) на 2-м совещании по краткосрочной терапии. Он не только возражал против того, чтобы в данном случае называть лечение психоанализом, но и выражал сомнение в том, что это хорошая психотерапия. Он чувствовал, что была выработана первоначальная формулировка, которая повлияла на весь последующий процесс, и он полагал, что есть основания для того, чтобы поставить под сомнение правильность этой формулировки. Я сейчас говорю о формулировках, которые являются результатом работы мысли терапевта. Многое при этом зависит от того, насколько предварительный характер они носят, насколько терапевт способен воспринимать противоречащие им данные и как он пытается направлять лечение в соответствии со своими первоначальными формулировками. Я полагаю, что с уменьшением директивного характера нашей психотерапии изменятся наши представления как о достигнутых, так и о перспективных результатах различных терапевтических методов, о которых теперь пойдет речь.
Сначала о том, что касается психоанализа. Без сомнения, мы можем узнать наших друзей и наших коллег даже после того, как они прошли анализ. Обычно более опытные аналитики не слишком оптимистично оценивают вероятность радикального изменения характера под влиянием психоанализа. В «Конечном и бесконечном анализе» Фрейд (Freud 1937) иронически высказывается, что «всякий прогресс наполовину меньше, чем кажется поначалу». Фрейд чувствовал, что в данной работе он не может ответить на вопрос, способен ли анализ изменить личность таким образом, что увеличение силы требования влечения уже не сможет вновь пробудить старый конфликт. Он говорит, что иногда это возможно, но иногда «воздействие ограничивается повышением сопротивляемости торможениям, в результате чего после анализа появляется возможность справляться с гораздо более серьезными требованиями, чем до анализа или без него». В этой работе он неоднократно подчеркивал, что в своем стремлении к качественным изменениям мы пренебрегаем количественным фактором.
Я уделяю так много внимания этому вопросу, поскольку у меня сложилось впечатление, что при обсуждении терапевтических результатов психоанализа и психотерапии эти результаты слишком часто считаются качественно противоположными друг другу: психоанализ считается причиной структурных изменений, а психотерапия считается неспособной привести к значительным интрапсихическим изменениям и считается лишь способной на то, чтобы при помощи переносов и смещений в защитных техниках изменить техники адаптации.
Лео Стоун в своей статье под названием «Психоанализ и краткая психотерапия» (Stone 1951) полагает, что ответ на этот вопрос можно получить только в результате длительного наблюдения. Тем не менее, он склонен считать, что психотерапия может привести к важным изменениям, и в сообщении о Круглом столе по психоанализу и психотерапии (Panel 1949) приводится его мнение о том, что «даже проведенная надлежащим образом краткая психотерапия может оказать значительное влияние на структуру характера».
Гительсон (Gitelson 1951) говорил о психотерапии, в которой была применена техника «раскрытия», затронувшая многие аспекты личности. Ее результаты позволяли считать пациента «выздоровевшим», однако «в ходе психоаналитического исследования обнаруживается, что подобный метод основан на рационализации, эффективность которой зависит от того, чем в динамическом смысле является вытеснение основного конфликта после частичного разрешения производных конфликтов, принятых в качестве компромисса».
Сходную точку зрения в своей статье, посвященной работе Чикагского института, выразил также Айсслер (Eissler 1950). Он полагает, что психотерапия может повлиять лишь на то, что он назвал «изменением содержания», описанное им как «перераспределение энергии на основе смещения, новых вытеснений, обмена иллюзиями, образования магических верований, или подражания». В некоторых своих последующих статьях он выразил серьезное сомнение в том, что на Эго, которое невозможно лечить посредством анализа, можно повлиять каким-либо иным способом. Тем не менее он, по-видимому, считает, что в некоторых случаях (например, у пациентов с делинквентным поведением) можно так модифицировать Эго при помощи психотерапии, что оно затем становится доступным для применения психоанализа.
Так как, согласно его определению, «нормальное Эго — это Эго, которое, несмотря на свои симптомы, реагирует на рациональную терапию (психоанализ) исчезновением своих симптомов», это служит доказательством того, что психотерапия привела к значительному изменению Эго.
Берлинер в статье под названием «Краткая психоаналитическая терапия» (Berliner 1941) сделал акцент на том, что психоаналитическую психотерапию в его понимании «не следует путать с процедурой, которая пытается лишь освободить пациента от симптома», а «исчезновение симптома — это подлинный терапевтический успех, носящий, правда, неполный характер».