Современный психоанализ. Психоанализ и исследовательская психотерапия
Строгое соответствие техники описанной выше модели для ее соответствия психоаналитическим задачам — это не просто требования определения. Эту проблему сформулировал Айсслер (Eissler 1953), назвав любое отклонение от техники «параметром техники». Он сформулировал условия, которым должен соответствовать этот параметр, чтобы техника по-прежнему оставалась психоаналитической. Проблема заключается в том, чтобы последствия введения параметра можно было бы отменить и проработать в переносе посредством интерпретации и разрешения. Сделать это зачастую очень трудно. В этом случае мы сталкиваемся с целым комплексом проблем, связанных с возможностью трансформации психотерапии в анализ.
Айсслер (Eissler 1950a) придерживается по этому поводу того мнения, что при некоторых дефектах Эго, таких, как делинквентное поведение (и, возможно, также шизофрения), лечение следует делить на две фазы: первой фазой будет психотерапия, а второй — непосредственно анализ, и на второй фазе может возникнуть необходимость замены аналитика.
Фрейд (Freud 1918) при лечении Вольфсманна использовал параметр — установление определенной даты окончания анализа (в целях ускорения успешного хода анализа). Ранк превратил этот параметр в основное изменение аналитической техники. Рассматривая возможность отмены подобной акции, Фрейд говорил, что в данном случае справедливо старинное изречение, что лев прыгает только один раз, и в случае неудачи только и остается, что направить пациента к другому аналитику.
Изложив сущность психоаналитической техники и замечания об отличительных чертах психотерапии, мы можем теперь, как это обычно практикуется, попытаться суммировать основные черты исследовательской психотерапевтической техники. Я сказал «как это обычно практикуется», поскольку я хочу доказать возможность модификации ее наиболее распространенных методов. Это доказательство пригодится нам также в нашем последующем обсуждении достигнутых терапевтических результатов.
Прежде всего, мы обсудим психотерапию общего класса случаев, в которых для структуры Эго теоретически желательно применение психоанализа, но в которых его тем не менее невозможно применить в силу внешних причин.
Терапевт занимается различными видами деятельности. Он не является нейтральным и стремится сыграть определенную роль в выработке решений и формировании ценностей, хотя обычно он пытается по возможности избежать слишком большой активности в этом направлении. Он не поощряет развития регрессивного невроза переноса, поскольку не использует те приемы, которые ведут к этому, а, наоборот, активно препятствует появлению этого переноса, проводя интервью таким образом, что оно больше похоже на социальное общение равных между собой людей. Он избегает свободного ассоциирования; делает акцент на реальности, а не на фантазиях; создает атмосферу временного характера происходящего и прибегает к другим мерам подобного рода. Он наблюдает различные беспорядочно развивающиеся элементы переноса, которые он справедливо считает переносами, а не неврозом переноса, и он может интерпретировать их или оставлять их без внимания.
Если они становятся слишком заметными и начинают мешать лечению, или если он находит возможность сделать важную остановку и дать интерпретацию части переноса, он сделает это. Если же перенос носит позитивный характер и при этом происходят желаемые изменения в поведении, или в том случае, если признаками враждебного переноса становится слишком тяжело управлять, он будет хранить молчание по поводу переноса и сделает так, чтобы перенос остался неразрешенным. Он также будет менять типы своего поведения для поощрения определенных чувств пациента по отношению к нему, и эти чувства будут представлять собой смесь реальных реакций на поведение терапевта и трансферентные реакции. Терапевт даже и не попытается распутать этот узел. В противоположность нашему аналитику психотерапевт в данном случае, с одной стороны, будет стремиться к тому, чтобы многие проявления переноса остались неразрешенными, а с другой стороны, будет вести себя таким образом, что их разрешение станет еще более затруднительным.
В слабом Эго преобладает похожая ситуация. Разница заключается лишь в том, что у пациентов со слабым Эго регрессия выражена в еще более сильной степени и у них существует опасность дальнейшей регрессии; поэтому терапевту нужно не только активно препятствовать регрессии, но и в значительно большей степени использовать активные техники межличностного взаимодействия. Спонтанным развитием интенсивных, регрессивных проявлений переноса, как правило, нельзя пренебречь, поэтому интерпретации переноса могут сыграть важную роль в лечении. Фрейд на раннем этапе своей деятельности считал, что у этих пациентов вообще не развивается невроз переноса. Это мнение было пересмотрено. Нельзя сказать, что у этих пациентов не развивается невроз переноса: скорее, его развитие у них носит вычурный, дикий и неустойчивый характер. Они с большим трудом могут создать стабильные объектные отношения, в рамках которых перенос может стать полезным терапевтическим инструментом.
Что же касается периодичности сеансов, то этих пациентов терапевт может даже принимать чаще, чем принимает своих пациентов аналитик. Правда, в данном случае периодичность не может повлиять на степень вовлеченности и регрессии — вовлеченность и регрессия пациентов уже итак выражены здесь в достаточной степени. Периодичность, скорее, обеспечивает поддержку и непрерывность для слабеющего (и, возможно, даже распадающегося на части) Эго.
Перед тем как изложить обещанные мной соображения по поводу психотерапевтической техники, нам следует разобрать цели различных терапевтических методов.
Фрейд несколько раз давал четкую характеристику целей психоанализа. В одной из статей, написанных в 1922 году для энциклопедии, он, например, написал следующее: «Можно сказать, что цель лечения заключается в том, чтобы преодолеть сопротивления пациента и раскрыть то, что у него вытеснено. Тем самым достигается наиболее далеко идущая унификация и укрепление его Я, и это дает пациенту возможность сохранить психическую энергию, которую он растрачивает на внутренние конфликты, полностью раскрыть свои врожденные способности и оказаться в состоянии обрести полноценную радость. При этом симптомы его болезни не исчезают специфически: их исчезновение происходит как побочный продукт анализа (при условии, что он проводится должным образом).