Современный психоанализ. Изменение терапевтических целей и техник в психоанализе
На горизонте психоаналитической техники незримо появились новые задачи, когда помимо «содержания» свободных ассоциаций и обнаружения привычных защитных механизмов пациента стали уделять должное внимание формальным элементам поведения пациента в ходе анализа. (Слово «формальный» имеет в английском языке два значения: (1) поверхностный, или находящийся в соответствии с правилами; (2) связанный с формой, невербальный. Я буду употреблять это слово преимущественно во втором значении, но не возражаю, если читатель будет воспринимать его в обоих значениях). Эти формальные элементы включают, в частности, изменение выражения лица пациента ', его положения на кушетке, интонацию, его состояния в начале и конце анализа, промежуточные заболевания, даже легкое недомогание, и особенно его манеру ассоциирования2. Сначала подобное внимание к этим формальным элементам и их последующую интерпретацию считали хитроумным фокусом и удачной находкой, и лишь постепенно мы стали осознавать, какую огромную ценность для терапевтических целей представляет интерпретация как можно большего числа этих элементов. В настоящее время это стало уже общепризнанным фактом, нашедшим широкое применение в нашей повседневной работе, особенно при обучении студентов и в супервизии.
Основные результаты этого обширного исследования можно суммировать в двух выводах: во-первых, формальные элементы поведения пациента во время анализа тесно связаны с характером пациента; при этом крайне трудно изменить их или добиться хотя бы того, чтобы пациент осознал их как особое явление, поскольку для него они абсолютно «естественны». Очевидно, что существует мощная сила, приводящая их в действие, и хорошо известно, что Фрейд относил ее к навязчивому повторению. Во-вторых, формальные элементы поведения представляют собой часть переноса пациента, выражающего его общие (устойчивые) чувства по отношению к миру и его нынешнее (изменчивое) отношение к определенному объекту (аналитику); следовательно, их надо рассматривать в качестве явлений объектного отношения, зачастую очень примитивного, которое возродилось в процессе анализа (или было порождено им). Изучение этих формальных элементов поведения пациента в психоаналитической ситуации стало, по-моему, основным фактором, способствовавшим появлению значительных усовершенствований в психоаналитической технике, хотя я охотно признаю, что этому способствовали и другие факторы.
Таким образом, новая цель наших клинических техник заключается прежде всего в понимании и интерпретации каждой детали переноса пациента в виде объектных отношений. Стрэчи' в своей часто цитируемой статье писал, что интерпретации переноса сами по себе обладают лечебным (мутационным) эффектом. Мы можем согласиться или не согласиться с этим утверждением, однако очевидно, что сегодня едва ли кто-нибудь станет непосредственно анализировать невротические симптомы или черты характера: их анализируют, так сказать, на ходу, в процессе анализа переноса. Мы можем с гордостью сказать, что современная техника является изящным, безопасным и надежным инструментом для понимания и работы с трансферентными явлениями, то есть с объектными отношениями.
Сейчас мы находимся в очень странной ситуации: в техническом плане мы можем справиться даже со сложными случаями объектных отношений или эмоций, которые тем не менее сложно описать при помощи нашего современного понятийного аппарата. (Далее, при обсуждении очерков миссис Кляйн, это заявление будет рассмотрено подробнее.) Чтобы показать, насколько наша техника опережает нашу теорию, позвольте привести здесь один пример. Хорошо известно, что у нас отсутствуют четкая классификация психических заболеваний и адекватные определения форм патологии: у нас есть лишь большое количество звучных ярлыков. Сегодня трудно поставить диагноз. В результате мы, как правило, получаем неопределенный, случайный и не слишком важный ярлык. Как только определенный ярлык применяется по отношению к определенному пациенту, образуется противоречие, и правильность этого ярлыка ставится под сомнение. В качестве примера достаточно привести следующие часто возникающие неразрешимые вопросы: в чем разница между умеренной эпилепсией и истерией? между тяжелой формой истерии и начальной стадией шизофрении? между преступными наклонностями и некоторыми разновидностями патологического характера? и т.д. Наша теория слишком слаба, чтобы ответить на эти вопросы, однако технически мы вполне справляемся с подобными случаями, несмотря на их нечеткие определения.
Вышеуказанное различие поразительно. Теория предоставляет в наше распоряжение четкие и наполненные смыслом термины, которые тем не менее мало что дают нам. В техническом плане у нас есть хорошо изученные клинические случаи, но при их описании невозможно найти подходящие термины, и мы вынуждены использовать длинные и неуклюжие формулы и наборы предложений. Я полагаю, что причиной этой странной и затруднительной ситуации является то же самое ограничение, которое вынудило Фрейда при формулировании целей психоаналитической терапии не выходить за рамки индивида. Я назвал его физиологической, или биологической, ограниченностью. Интересно от-
метить, что индивид сам навязывает себе это ограничение: даже Фрейд откровенно и сознательно принимал его.
В «Торможении, симптоме и страхе» (Freud 1926) Фрейд прямо утверждал, что он специально выбрал в качестве основы для своих психологических теорий клинические случаи с невротиками, страдавшими навязчивой идеей, поскольку в случае подобных неврозов интернализируются (по-немецки — verinnerlicht) все конфликты и психические процессы. Для последующего развития теорий Фрейда основное значение, как мы знаем, имело изучение меланхолии. За последние годы мы могли видеть, как миссис Кляйн, в точности следуя Фрейду, также использовала меланхолию (депрессию) (а в последнее время еще и шизоидные и параноидные состояния) в качестве основных источников аргументации своих идей (см. например, Klein 1935, 1940, 1946). Все эти патологические формы обладают одинаковым качеством, которое можно назвать избеганием, то есть более или менее полным отходом от своих объектов.
Это избегание будет еще более заметным, если мы сопоставим эти патологические формы с теми формами, которые способствовали появлению новых техник, привели к их изучению и фактически стали основой всей аналитической техники. Прежде всего мы имеем здесь в виду истерию, при которой больной смотрит на все явления, так сказать, одним глазом. В этом смысле очень поучительным был случай Анны О., у которой имели место значительные изменения в объектных отношениях к Брейеру, что в свою очередь вынуждало Брейера к новым адаптациям, то есть к изменениям в технике (Breuer, Freud 1895). Затем следует упомянуть о двух других формах, которые присутствуют по крайней мере у половины, если не у двух третей, наших пациентов: это многочисленные формы сексуальных расстройств и отыгранного невроза характера. Во всех этих формах основное значение имеют объекты.
При обсессивном неврозе или меланхолии психоаналитическая теория была способна описывать клинические наблюдения при помощи точных динамических терминов, обнаруживая типичные психические констелляции, приводящие к возникновению этих симптомов. При истерии, сексуальных расстройствах и еще больше при неврозе характера наши теоретические описания выглядят довольно примитивными. Мы можем с полным правом сказать, что клинической системы последних еще не существует, так как мы не можем выделить в них достоверно определенные и легко идентифицируемые клинические типы, сопоставимые с клиническими типами при обсессивном неврозе или меланхолии, и описать их при помощи точных динамических терминов.
Здесь мы вновь сталкиваемся с той же самой странной ситуацией, но с другим ее проявлением. Наша теория в основном базировалась на изучении патологических форм, в которых в значительной степени присутствует интер-нализация и слабо катектированные объектные отношения; наша техника создавалась и развивалась главным образом при работе с патологическими формами, такими, как истерия, сексуальные расстройства, невроз характера, в которых имеют место сильно катектированные объектные отношения. Это, однако, совершенно естественно, поскольку наша реальная сфера исследования — это психоаналитическая ситуация, в которой исключительную важность представляют собой отношения к объекту (хотя и очень специфическому). В психоанализе можно понять значительную долю внутреннего противоречия и конфликтных тенденций, если мы будем постоянно помнить о различном происхождении техники и теории.