Невротические симптомы. Психоаналитическая теория неврозов
Проблемы классификации
Зигмунд Фрейд был автором первых проектов классификации, ориентированных преимущественно на этиологию. В связи с этим Фрейд противопоставлял текущие неврозы, объясняя их появление соматическими сексуальными дисфункциями, и защитные нейропсихозы, которые носили преимущественно психогенный характер и к числу которых были отнесены и истерия, и психозы.
Психогенные заболевания подразделялись не только на психоневрозы и психозы. Четкая граница была проведена между двумя этими категориями расстройств и перверсиями, основными критериями которых считались степень регрессии, наличие фиксации на определенной стадии развития и характер ключевого психологического конфликта. Истерии и фобии сводились к нерешенному эдипову конфликту, а неврозы навязчивых состояний — к конфликту анального характера.
Наследием концепции текущих неврозов, утратившей былую актуальность в конце двадцатых годов, явилось представление о том, что психогенез психосоматических аффективных расстройств, подобно психогенезу перверсий, сводится к доэдиповым конфликтам.
Фрейд и его последователи исходили из того, что для всех этих расстройств характерно «клиническое подобие» (то есть в любом случае ложно констатировать аналогичные симптомы, причины, развитие и исход). Апогеем этой систематизации явилось впечатляющее произведение Фенихеля, которое и по сей день остается кладезем ценных сведений о психоаналитической теории и терапевтической практике.
Тем не менее, эта систематизация страдает очевидными недостатками. Основным ее недостатком является неопределенность, поскольку критерии, которыми руководствуется автор при классификации расстройств, постоянно меняются. Аналогичными недостатками страдают все остальные классификации. Именно в связи с этим в области дагнос-тики возникла атмосфера своеобразного нигилизма при оценке каких бы то ни было диагностических критериев. Несмотря на то, что и после Фенихеля не раз предпринимались заслуживающие внимания попытки систематизации, в том числе за рамками «ортодоксального» психоанализа (к числу которых относится инициированная Шульцем-Хенке и усовершенствованная Шведером классификация разновидностей «торможения»), в дальнейшие годы окрепла тенденция к увеличению объема общего раздела и сокращению объема специального, нозологического раздела при изложении психоаналитической теории неврозов.
Если в классификации Фенихеля специальный раздел занимает почти 4/5 объема всего произведения, то в сборнике, составленном Вольфгангом Лохом, клиническая теория психоанализа по большей части сводится к общим рассуждениям на тему невротического конфликта, защитных механизмов, стадий развития и т.д. Лишь 100 из 400 страниц книги посвящены самим психоневрозам, психозам и психосоматическим расстройствам.
Впрочем, складывается впечатление, что с проблемами сталкиваются не только авторы классификаций, но и рядовые психоаналитики при проведении диагностических исследований отдельных случаев. Если с помощью метода психоаналитического интервью и на основе психодинамической модели конфликтов им зачастую удается при содействии пациента получить довольно точное представление о конфликтах, травматизации, напряженности, сенсибилизации, торможении, защитных механизмах и в итоге определить взаимосвязь психогенных факторов, то при попытке типологического анализа результатов диагностики нередко приходится констатировать, что на основании полученных сведений едва ли можно сделать однозначный вывод о наличии особого типа невроза.
На мой взгляд, наиболее серьезное основание для скептического отношения к практике применения термина «невроз» в качестве «клинического понятия» предоставляет довольно распространенный феномен чередования симптомов и синдромов у одного человека.
В том случае, если состояние диффузного страха сменяется более «зрелыми» фобиями, процесс чередования симптомов соответствует логике теории неврозов. Однако неожиданное «превращение» невроза навязчивого состояния в шизофрению или их чередование, равно как и чередование нейродерматита и психоза, появление симптомов невроза навязчивого состояния у человека, который производит впечатление истерика, воспринимаются как насмешка над понятием клиническою подобия, служащим основой для модели классификации. Живого человека невозможно уложить на прокрустово ложе диагностики.
Возможно, это обстоятельство должно радовать. Но оно скорее настораживает, поскольку стремление к классификации продиктовано не только личными, интеллектуальными или навязчивыми склонностями, но и реальными, практическими нуждами. Определенная редукция и общая классификация необходимы хотя бы для того, чтобы специалисты могли сразу понимать и оперативно информировать друг друга, что, в свою очередь, позволяет в должный срок систематизировать наблюдения и полученные сведения с пользой для пациента.
Если бы сведения, полученные в ходе терапии, оставались втуне и не становились материалом, на основании которого можно сделать общие выводы о типичных закономерностях, то лечение приходилось бы всякий раз начинать с нулевой отметки, погружаясь в пучину и без того бесчисленных подробностей расстройства.